前立腺癌の内分泌療法
1941年.ハギンズとホッジスは.外科的減量手術とエストロゲンが転移性前立腺がんの進行を遅らせることを発見し.アンドロゲン除去に対する前立腺がんの反応性を初めて実証しました。 前立腺細胞は.アンドロゲン刺激がない場合.アポトーシスを起こします。 アンドロゲン活性を抑制する治療はすべて.アンドロゲン除去療法と呼ぶことができます。 アンドロジェン除去は主に以下の戦略で達成されます。
テストステロン産生の抑制：外科的デブリードメントまたは薬理学的デブリードメント（黄体形成ホルモン放出ホルモンアナログ.LHRH-A）。
アンドロゲン受容体結合阻害：前立腺細胞上のアンドロゲン受容体へのアンドロゲンの結合を競合的に阻害する抗アンドロゲン薬の応用。 この2つを組み合わせることで.最大のアンドロゲン遮断を達成することができます。 その他の戦略としては.副腎由来のアンドロゲンの合成を阻害することや.テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を阻害することが挙げられます。
内分泌療法の目的は.体内のアンドロゲン濃度の低下.副腎由来のアンドロゲンの合成阻害.テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換阻害.アンドロゲンと受容体の結合阻害を行い.前立腺癌細胞の増殖を抑制または制御することです。
内分泌療法には.デポ剤や抗アンドロゲン（アンドロゲンとその受容体の結合を阻害する）療法があります。 内分泌治療の選択肢
単純なデバルキング（外科的または薬理学的デバルキング）である。
(ii) 最大限のアンドロゲン遮断。
(iii) 断続的内分泌療法。
根治療法に先立ち.ネオアジュバント内分泌療法を行う。
内分泌補助療法など
1.効能・効果
(1) N1期.M1期を含む転移性前立腺癌（デバルキング.最大限のアンドロゲン遮断.断続的な内分泌療法）。
(2) 根治的前立腺摘除術や放射線療法で治療できない限局性早期前立腺癌または局所進行性前立腺癌（デバルキング.最大限のアンドロゲン遮断.断続的内分泌療法）。
(3) 根治的前立腺摘除術または根治的放射線療法に先立つネオアジュバント内分泌療法（デバルキング.最大限のアンドロゲン遮断） (3) 根治的前立腺摘除術または根治的放射線療法に先立つアジュバント内分泌療法
(4) 放射線治療と併用した内分泌療法（デポ剤.最大限のアンドロゲン遮断）。
(5) 治癒的治療後に局所再発したが.それ以上の局所治療が不可能な場合（デポ剤.最大限のアンドロゲン遮断.間欠的内分泌療法）。
(6) 治癒的治療（デバルキング.最大限のアンドロゲン遮断.間欠的内分泌療法）後の遠隔転移。
(7) アンドロゲン非依存相における持続的なアンドロゲン抑制（除神経）。
2.破壊療法（去勢）。
(1) 外科的去勢手術：外科的去勢手術により.テストステロンが非常に低いレベル（去勢レベル）まで急速かつ持続的に減少する。 主な副作用は.患者さんへの心理的な影響です。 外科的デポは心理的な問題や治療方針を柔軟に調整できない可能性があるため.可能であれば薬理学的デポをまず検討すべきです。
(2) デポ剤：黄体形成ホルモン放出ホルモン類似物質（LHRH-a）は合成黄体形成ホルモン放出ホルモンで.リュープロレリン.ゴセレリン.トリプトレリンなどがあります。 徐放性製剤は.1.2.3.6ヶ月に1回注射する。 LHRH-a 注入後.テストステロン値は徐々に上昇し.1 週間でピークに達し （テストステロンの一過性の上昇）.その後徐々に低下し 3-4 週間でデポレベルに達しますが. LHRH-a で治療した患者の 10％はデポレベルに達していません。lHRH-a はアンドロゲン除去の標準治療の 1 つとなっています。
初回のLHRH-a注射時にはテストステロンが一過性に上昇するため.抗ア ンドロゲン薬を注射の2週間前または当日から注射後2週間まで投与し.テストステロンの一過 性上昇に伴うフレアアップ（再燃）に対抗する必要があります。 LHRH-a は.骨転移による脊髄圧迫の既往がある患者には.テストステロン レベルを急速に低下させる外科的デブリードメントを選択し.慎重に使用する必要があります。
(3) エストロゲン：エストロゲンが前立腺に作用するメカニズムには.LHRH分泌阻害.アンドロゲン活性阻害.精巣ライディッヒ細胞機能の直接阻害.および前立腺細胞への直接毒性が含まれます。
最も一般的なエストロゲンはヘキセストロールで.デバルキングと同様の効果を得ることができますが.心血管系の副作用の発生率が高いため.慎重に適用する必要があります。
外科的デバルキング.薬理学的デバルキング.エストロゲンの3つの治療法で治療した患者さんの腫瘍関連生存率と無増悪生存率は.基本的に同じである。
3.抗アンドロゲン療法（AAM）の単独投与
(1) 目的 高用量のアンドロゲン受容体拮抗薬の単回投与により.前立腺癌に対するアンドロゲンの刺激作用およびアンドロゲン依存性前立腺癌細胞の増殖を抑制し.患者の血清テストステロンおよび黄体形成ホルモン濃度にはほとんど影響を及ぼさない。
(2) 適応症：遠隔転移のない局所進行性前立腺癌（ステージT3～4NxM0）の治療に適する。
(3) 方法：ビカルタミドなどの非ステロイド性抗アンドロゲン薬 150mg を 1 日 1 回経口投与することが望ましい。
(4)結果：薬物療法.外科的デバルキングと比較して全生存期間に有意差はなく.患者さんの性的・身体的パフォーマンスは有意に改善し.服用中の心疾患および骨粗鬆症の発生率は減少しました。
4.最大限のアンドロゲン遮断（MAB）
(1)目的：精巣及び副腎由来のアンドロゲンを除去・遮断する。
(2) 方法：一般的にはデポ剤と抗アンドロゲン剤を併用する方法が用いられる。 抗アンドロゲン薬には.酢酸メゲストロールに代表されるステロイド系と.ビカルタミドやフルタミドを中心とした非ステロイド系の2つのグループに大別されます。
(3）結果：MABと非ステロイド系抗アンドロゲン薬との併用療法は.デポ剤単独療法に比べ全生存期間を3～6カ月延長し.平均5年生存率は2.9％でした。 限定前立腺癌では.MABによる治療期間が長いほどPSA再発率は低くなっています。 MABとビカルタミドの併用は.デバルキング単独と比較して死亡リスクを20％減少させ.それに伴い無増悪生存期間も延長します。
5.根治術前のネオアジュバント内分泌療法(NHT)
(1) 目的：前立腺癌患者に対し.根治的前立腺摘除術の前に一定期間内分泌療法を行い.腫瘍の縮小.臨床病期の低下.前立腺縁辺部の腫瘍陽性率の低下を図り.生存率を向上させること。
(2) 適応症：ステージT2.T3aに適する。
(3) 方法：LHRH-aと抗アンドロゲン薬を併用するMAB法と.LHRH-aまたは抗アンドロゲン薬単独を用いる方法があるが.MAB法の方がより確実な効果が得られる。 ネオアジュバント治療の期間は3ヶ月から9ヶ月です。
(4) 結果：Neoadjuvant療法は腫瘍の臨床病期を縮小し.手術断端やリンパ節浸潤の陽性率を下げ.局所再発率を下げる可能性があり.3ヶ月以上の治療によりPSA再発なく生存期間を延長する可能性があるが.全生存期間を大きく改善することはできない。
6.間欠的内分泌療法(IHT)
IHTの利点は.患者のQOLの向上.治療費の削減.腫瘍がアンドロゲンに依存する期間を延長する可能性.従来の内分泌療法と比較して生存率が向上する可能性があることです。 治療と治療の間の患者さんのQOLの大幅な改善（性欲の回復など）を示す研究結果があります。 IHTは.病巣が限定的で.治療後に局所再発した患者さんに適しています。
(1) IHT の治療法：MAB 法が中心だが.リュープロライド.ゴセレリン.トレプロスチニル.酢酸シプロテロン（CPA）など の薬理学的デポ剤（LHRH-a）も使用可能である。
(2) IHT 治療の中止基準：さまざまな報告があるが.中国では PSA≦0.2ng/ml が 3～6 ヶ月続いた後が中止基準として推奨されている。
(3)治療中断後の治療再開の基準：様々な報告があり.統一された基準はない。 治療再開の基準としては.PSA>4ng/ml後.PSA>10-20ng/ml後.PSA>20ng/ml後.PSA>治療前の1/2に上昇した場合.などが文献上報告されており.現在中国ではPSA>4ng/mlで新たに治療を開始することが推奨されています。
(4) IHTの適応：根治手術や放射線治療ができない限局性前立腺がん.局所進行症例（ステージT3～T4）.転移性前立腺がん.根治手術後の病理学的断端陽性.根治手術や局所放射線治療後の再発など。 内分泌療法に感受性があり.PSAの減少が一定期間内分泌療法を行った後に中止する基準を満たすことができる者。
(5) IHTの意義と潜在的なリスク
(1) 治療の意義：前立腺癌細胞のホルモン依存性を維持し.非ホルモン依存性への進行を遅らせることで.患者の生存期間を延長できる可能性があること。
治療の潜在的リスク：アンドロゲン依存性から非ホルモン依存性への進行が促進される可能性があるかどうか.治療と治療の間に腫瘍が進行する可能性があるかどうか。
7.前立腺癌の術後補助内分泌療法(AHT)
AHTとは.前立腺癌に対する根治的前立腺摘除術または根治的放射線治療後の補助内分泌療法を指します。 切断端の残存病変.残存リンパ節陽性病変.微小転移病変を治療し.長期生存率の向上を目指します。
(1) 効能・効果
根治手術後の病理学的切除断端が陽性であること。
(ii) 術後の病理学的リンパ節転移が陽性である（pN+）。
(iii) 術後病理学的にT3期（pT3）またはT2期以下であるが高リスク因子（Gleason>7.PSA>20ng/ml）を有することが確認されたもの。
以下の高リスク因子（グリソン＞7.PSA＞20ng/ml）を有する局所進行前立腺癌は.根治的放射線治療後にAHTによる治療が可能である。
局所進行性前立腺癌に対する放射線治療後にAHTを行うことがある。
(2) モダリティ
(i) 最大限のアンドロゲン遮断（MAB）。
(ii) 薬物療法または外科的デバルキング。
(3) 抗アンドロゲン療法（抗アンドロゲン剤）：ステロイド系と非ステロイド系の両方があります。
(3) タイミング：手術や放射線治療の直後に治療を開始することを推奨するものが多いため..
結論として.AHT治療は主に切除断端陽性.pT3.pN+.≦pT2の高危険因子を持つ患者を対象としており.多くの文献では病勢進行を遅らせることができると報告されていますが.患者の生存率を改善できるかどうかは一貫した結論ではありません。 治療の時期や制限については.患者さんの病期.治療の副作用やコストなどを考慮して選択する必要があり.まだ結論は出ていません。
前立腺癌の追跡調査
前立腺癌治癒治療後の経過観察
前立腺がんの根治的治療とは.根治的前立腺摘除術と.外照射やブラキセラピーなどの放射線療法.またはこれらの併用療法を指します。
治癒的治療後のフォローアップの指標。
血清PSA値の変化：血清PSA値の変化のモニタリングは.前立腺癌のフォローアップに不可欠な要素である。
(1) 根治的前立腺摘除術後のPSAのモニタリング：PSAは根治的前立腺摘除術の成功後3週間は検出できないはずである。PSAの持続的上昇は.体内にPSA産生組織.すなわち残留前立腺癌病巣が存在することを意味する。 根治的前立腺摘除術後に2回連続して血清PSA値が0.2ng/mlを超えると.前立腺癌の生化学的再発が示唆される。
PSAにはクリアランス期間があるため.根治的前立腺摘除術後の最初のPSA検査は術後6週間から3ヵ月の間に行い.検査過誤を排除するためにPSAの上昇が認められた場合には再検査を行う必要がある。 の値は特異性を向上させる可能性がある。 例えば.血清PSA値0.4ng/ml以上を2回連続して生化学的再発と定義することは.臨床的進行と最も相関のある基準である。
(2).放射線治療後のPSAのモニタリング：放射線治療後も腺は残っており.PSA値は緩やかに低下する。 放射線治療後のPSA値の最小値は.生化学的治癒のマーカーであり.重要な予後決定因子である。 一般に数値が低いほど治癒率は高く.3～5年以内にPSA値1ng/m1以上となった人の予後は良好とされ.放射線照射後10年生存者の80％がPSA値l ng/ml以下とされています。 生化学的再発であり.生化学的再発の時期は.その時期である。 この基準は.放射線治療後の生化学的再発の旧基準よりも臨床的再発の予測に感度と特異性が高く.遠隔転移.原因別死亡率.全死亡率の良い予測因子である。
これまでの放射線治療後の生化学的再発の基準は.レトロスペクティブな生化学的再発を必要としていたため.Kaplan-Meier曲線の早期低下と後期平坦化のアーティファクトが生じ.臨床予後と密接な相関がなかった。 アンドロゲン分泌の回復後.PSA値は自然に上昇するため.従来の基準ではこれらの患者における偽生化学的再発が増加し.放射線治療患者によく見られるPSAリバウンドを説明することができなくなる。 生化学的再発はあくまで定義であり.改善療法を開始する必要があることを意味するものではない。 補助療法や改善療法の適用は.患者の総合的な危険因子に応じて個別に行うべきであり.治療の利益とリスクの組み合わせに基づいて判断される必要がある。