概説
中毒性結節性甲状腺腫は、1913年にPlummerによって報告されたバセドウ病とは異なるタイプの甲状腺機能亢進症であり、それゆえPlummer病と呼ばれている。 中毒性結節性甲状腺腫である。
病因
中毒性結節性甲状腺腫は、結節性甲状腺腫または甲状腺腫瘍（高機能性腺腫または中毒性甲状腺腫瘍）に続発することが最も多く、甲状腺機能亢進症のごく一部を占める。 結節や腺腫は長期間持続することがあり、自律神経分泌機能障害が起こることもある。 甲状腺機能亢進症の発症は、ヨード摂取量の増加によって突然起こることもあり、その場合は甲状腺ホルモンの自律的分泌が増加し、甲状腺機能亢進症の典型的な症状が現れます。
症状
1.単純性甲状腺腫の既往歴が長い。 発症年齢は通常30歳以上である。 男性より女性に多い。 甲状腺の腫大は程度に差があり、非対称であることが多い。 結節の数や大きさはさまざまで、通常は多発性ですが、初期には結節が1つだけのこともあります。 結節は軟らかいかわずかに硬く、滑らかで圧痛はない。 結節の境界がはっきりしないこともあり、触ると甲状腺の表面が不規則に感じられたり、小葉状に感じられたりします。 病気の進行はゆっくりで、ほとんどの患者は無症状です。 結節性甲状腺腫が大きくなると、呼吸困難、嚥下障害、嗄声などの圧迫症状を起こすことがあります。
2.結節性甲状腺腫が甲状腺機能亢進症（プランマー病）として現れる場合は、倦怠感、体重減少、動悸、不整脈、暑がりで発汗過多、興奮などの症状がみられますが、甲状腺局所の血管雑音や振戦はなく、眼球突出もまれで、手指の振戦もまれです。
3.熱性結節や中毒性結節の場合、患者の年齢は40～50歳以上、結節の性質は中程度に硬く、甲状腺機能亢進症の症状があり、心房細動などの不整脈まで現れ、出血があれば痛みもあり、発熱もあります。 結節が大きいと、発声障害、呼吸困難、胸部圧迫感、息切れ、刺激性の咳などの圧迫症状が現れることがあります。
4.結節性甲状腺腫の患者がヨード欠乏地域の出身である場合、甲状腺機能が低下している可能性があり、臨床的には心拍数が低下し、浮腫や肌荒れ、貧血が起こることがある。 少数の患者が癌化することがある。 性状は温性結節が多く、甲状腺製剤で治療でき、肥大した甲状腺が縮小することもある。
検査方法
1.甲状腺超音波検査
甲状腺超音波の臨床検査で、甲状腺結節が充実性か嚢胞性かをはっきりさせることができ、診断率は95％に達します。 嚢胞を伴う甲状腺結節はほとんどが良性であり、吸引によって治癒または縮小することができます。 実質性結節の場合は、甲状腺スキャンや穿刺病理検査も行うべきである。 高分解能の超音波検査は、1mmの病変まで結節を分析できる。
2.放射性核種による画像診断
一般的に使用される甲状腺スキャンは、131Iと99mTc、すなわち131ヨードスキャンと99テクネシウムスキャンである。 甲状腺結節は、ヨウ素を取り込む能力の違いによって分類され、画像も異なります。99mTcはヨウ素と同様に甲状腺に取り込まれますが、変換することはできません。 悪性結節はヨウ素を取り込めず、悪性部分が放射線不透過部として写ります。 ヨウ素を取り込む能力によって、非機能性低温結節、正常機能性温熱結節、高機能性高温結節に分類されます。 放射性核種または99mTcスキャンの欠点は、良性結節か悪性結節かを完全に区別できないことであり、予備的な診断分析にすぎない。 近年、75セレン-セレノメチオニンをトレーサーとして応用した甲状腺の正相スキャン法も行われており、正常甲状腺組織に比べ、悪性結節の病変部内では細胞分裂が多く、細胞密度が高く、病変部に正相像が認められる。 131Iまたは99mTcで冷結節としてスキャンされ、その後75セレン-セレノメチオニンスキャンで陽性相像を示した人は、悪性結節病変の可能性が50％以上であった。 アメリシウム241蛍光スキャン技術を応用すれば、ヨード量を間接的に測定することで良性結節と悪性結節を識別することができ、131 Iや99mTcスキャンよりも高感度で効果的であるが、偽陽性も発生する。 このほか、核磁気共鳴（NMR）、乾板X線撮影、電子X線撮影、温度記録計などもあり、さらなる応用が可能である。
3.甲状腺穿刺病理組織検査
細針吸引生検は甲状腺結節の診断に価値があり、安全である。 穿刺の結果は外科的治療の適応に役立ち、その細胞学的精度は50％～97％に達しますが、1cm以下の病変では穿刺の精度が難しいことがあります。 細針生検では判断できず、粗針再穿刺生検も可能であり、その方がより正確な結果が得られる可能性がある。 しかし、穿刺針が悪性結節癌に刺入した後、その害として癌細胞が広がることがあり、特に注意が必要である。
診断
さまざまな程度の甲状腺機能亢進症および甲状腺機能亢進症の徴候があり、131Iの甲状腺全吸収が高いか正常の結節性甲状腺腫。 131Iを濃縮し、外因性サイロキシンによって抑制されない1つ以上のホット結節がスキャンで確認できる。 結節以外の甲状腺組織のヨード取り込みは低活性であるが、TSHによって興奮し、外因性サイロキシンによって抑制されるため、中毒性結節性甲状腺腫と診断される。
治療法
1.手術
中毒性結節性甲状腺腫の治療は手術が選択される。 手術は甲状腺の非機能性結節（ヨード取り込みがなく、131I治療は無効）や線維化病変、石灰化病変を速やかに取り除くことができ、甲状腺機能低下症を起こすことはほとんどなく、手術後に甲状腺機能亢進症が再発することもほとんどなく、安全で有効な治療法です。 また、手術範囲もそれほど大きくする必要はなく、甲状腺葉切除術や甲状腺葉片側亜全摘術も可能であり、結節以外の甲状腺組織は術後すぐに機能を回復することができるため、安全で有効な治療法です。
2.アイソトープ131I放射線治療
麻酔や手術に耐えられない全身状態の悪い患者さんには、131I療法が行われます。131I療法は簡便で安全ですが、このような患者さんの甲状腺のヨード取り込み能はバセドウ病患者さんより悪いため、効果を得るためには多めの投与量が必要で、数回に分けて投与する必要があることが多いです。 そのため、131I治療は甲状腺腫を著しく縮小させることができないので、重篤な器質的病変があり、手術に耐えられない重要な臓器にのみ適用される。
3.薬物療法
チオ尿素の長期寛解率は非常に低く、手術前の補助薬としてのみ使用される。
4.合併症の治療
甲状腺機能亢進症に心臓病を合併した場合の治療は、心臓の治療と同時に甲状腺機能亢進症の症状を積極的にコントロールするという2つの面から始めなければならない。 心臓の症状はプロプラノロールとジゴキシンでコントロールでき、甲状腺機能亢進症ではジゴキシンの腎クリアランスが促進されるため、治療開始時には投与量をやや多めにする必要がある。 甲状腺機能亢進症は放射性131I療法または手術でコントロールできる。 甲状腺機能亢進症に心不全が合併していても、手術の禁忌ではない。手術は十分な準備があれば非常に安全であり、甲状腺摘出術の後、患者の心臓の状態は急速に改善する。