B型肝炎と母子の安全性
B型肝炎ウイルスは.血液や胎盤を介して.また母体分娩時に産道から感染する可能性があります。米国では.毎年約3,500人の乳幼児がB型肝炎のキャリアになっています。B型肝炎ウイルスは.様々な臨床的または不顕性徴候を伴う乳児の大きな肝臓を引き起こし.これらの乳児の25％が成人に達するまでに肝硬変や肝臓がんで死亡することが多いのです。
中国はB型肝炎の有病率が高く.少なくとも5000万〜6000万人の女性がB型肝炎ウイルスのキャリアーです。妊婦のB型肝炎ウイルス指標のスクリーニング.あるいは妊婦が率先してB型肝炎ウイルス指標をチェックしてキャリアを発見し.その新生児に生後24時間以内にワクチンと高額の免疫グロブリン注射を行い.1ヶ月後と6ヶ月後にB型肝炎ワクチンをブースター注射すれば.少なくとも80％～90％の乳児にB型肝炎に対する免疫を持たせられる。したがって妊婦のB型肝炎ウイルス指標のスクリーニングは優生学にとって有益で.将来の世代のためになる意義を持っているのである。
慢性HBVキャリアの少なくとも1/3は母子感染によるものであり.現在.母子感染はHBVの最も重要な感染経路である。現在.中国における出産可能年齢の女性のHBV感染率は8.16％（一般集団は7.18％）とまだ高く.約170万人が感染していると言われています。B型肝炎ウイルス表面抗原（HBsAg）陽性の妊婦は.その新生児の約40％が感染し.HBsAg.B型肝炎ウイルスe抗原（HBeAg）が陽性であれば.その新生児がHBVに感染する確率は90％以上となる可能性があると言われています。
逆に.B型肝炎ウイルスe抗体（抗HBe）陽性.HBsAg陰性.HBVDNA陰性または低レベル.HBsAg低力価の場合.新生児が感染する可能性は比較的低く.約10％〜15％程度です。
HBVの母子感染経路。
1.子宮内感染.約10％を占め.HBVは胎盤のバリアを通して胎児に子宮内感染を引き起こすことができ.誘発された胎児の肝臓や血液中のHBV感染マーカーの検出率は40％に達する。
2.出産時の感染.約80％を占める。出産時.新生児は産道を通ってHBVを含む血液.羊水.分泌物などに触れたり飲み込んだりする。
3.出生後の感染.約10％を占める。出産後.母親の唾液との接触.授乳など生活上の密接な接触により感染し.拡大する。
妊婦がHBsAg陽性の場合.HBVDNAの値や「陰性」にもかかわらず.免疫予防を行わなければ新生児に感染の可能性がある。母子感染でHBVに感染した新生児の約90〜95％が慢性肝炎を発症し.そのうち20〜25％が肝硬変.あるいは肝がんに進行するといわれています。したがって.母子感染の阻止は非常に重要です。
妊娠とB型肝炎の相互作用
妊娠は肝臓への負担を増加させます：妊娠中の母親には一連の生理的変化が起こり.正常な人の肝臓の血流は.心臓の血液変位の35％を占め.妊娠後.体内の他の場所の血流が増加し.肝臓の血流は28％に下がります。もう一つの例は.高い代謝と栄養摂取の増加です。妊娠中.母親は肝臓で代謝され不活性化される必要のある性ホルモンを大量に生産し.胎児の代謝と解毒も母親の肝臓に依存して完了し.これらすべてが肝臓の負担を増加させます。
肝炎は妊娠に影響する 慢性的なHBV感染は.妊娠に悪影響を及ぼすことがあります。妊娠糖尿病.胎内出血.早産.胎児アプガースコアの低下などの発生率を高める可能性があります。肝機能が高度に異常な場合.産後出血が起こりやすく.感染の可能性が高くなり.早産.死産.新生児窒息の素因となります。
妊娠中のB型肝炎感染症の管理
1.妊娠可能な年齢の慢性B型肝炎患者を妊娠していない.抗ウイルス剤の適応は.積極的に抗ウイルス治療を行う必要があり.治療中は.妊娠前にHBV負荷.肝機能正常を減らすために避妊に信頼できる措置を取る必要があります。
2.慢性HBV感染症の女性は.妊娠を計画する前に.感染症または肝臓学の専門医による肝機能の評価を受ける必要があります。HBV感染者で肝機能が常に正常な人は正常な妊娠が可能であり.肝機能異常の人は治療後に正常に戻り.投薬停止後6ヶ月以上再検査して正常であれば妊娠が可能です。
3. 3. 経口抗ウイルス薬治療中に妊娠したB型慢性肝炎患者は.妊娠期間中.定期的に肝機能.HBV
DNAの値を測定し.母体の肝臓の状態を評価し.リスクについて十分な説明を受け.メリットとデメリットを比較検討した上で.治療を継続すること。ラミブジン服用中に予定外の妊娠をしたB型慢性肝炎の女性38人が.妊娠期間中ラミブジンを服用したところ.出産後に合併症が見つからず.胎児損傷や母子感染も起こらなかったという研究報告があります。
したがって.現在ラミブジンを服用している女性が予定外の妊娠をした場合にも.服用を中止しないことが推奨されます。HBV感染者（HBeAg陽性を含む）の妊婦に対して.母子感染防止のみを目的としたヌクレオシド（酸）類似化合物のルーチンの適用は.まだ推奨されていません。
4. 妊娠後にHBV感染が判明し.B型慢性肝炎と診断された方は.治療薬の胎児への曝露を最小限にするため.一般的には抗ウイルス療法を行いません。ただし.肝機能異常やHBVDNA高値の場合は.妊娠28〜32週以降に抗ウイルス療法を開始し.出産まで継続するか.産後4週まで継続するか.状態に応じて抗ウイルス療法を継続するかどうかを決定することが推奨されます。
5.妊娠中の抗ウイルス剤の選択：一般的なインターフェロンと長時間作用型インターフェロンには増殖抑制作用があるため.これらの薬剤は妊娠中の使用が禁止されています。利用可能なエビデンスに基づく医学的安全性によれば.ラミブジン.テルビブジン.テノホビルの3つのヌクレオシド類似薬の中から選択することが推奨される-。
新生児のHBV感染を減らすためのポイント
母子感染を阻止するためには.子宮内感染率の低下と新生児のHBVに対する免疫力の向上が重要である。妊婦の早期発見・診断・治療と.感染経路を遮断するための様々な対策を組み合わせることが.新生児のHBV感染を減らすためのポイントです。
1.現在.母子感染を減らす手段として.すべてのHBeAg陽性妊婦に対するルーチンの抗ウイルス療法を提唱していない。
2.母子感染.約80％が分娩時の感染.いくつかの研究では.慢性的なHBV感染症の妊婦.帝王切開による出産は.産道での接触や吸入血液.羊水.HBVを含む分泌物を介して新生児の出産を減らすことを提案してきた。しかし.ほとんどの研究で.帝王切開による分娩はHBVの母子感染を減らすことができないことが示されており.臨床では.HBVの母子感染を阻止するために帝王切開による分娩を選択することは推奨されません。
3. HBV感染妊婦に対して.妊娠後期にB型肝炎高活性免疫グロブリン（HBIG）を2～3回投与すれば.胎児の子宮内感染を予防できると提案されていますが.ほとんどの研究で.「妊娠後期のHBIG投与は母子感染予防に効果がない」という結果が出ています。したがって.妊娠後期のHBV感染妊婦にHBIGを塗布する必要はない。
4.HBsAg陽性の妊婦は.HBeAgが陽性か陰性か.HBVDNA量が多いか少ないかにかかわらず.新生児は適時にHBIGを注射し.B型肝炎の完全予防接種（0.1.6ヶ月3回接種プログラム）を受けなければなりません。HBIGは出生後12時間以内（早ければ早いほどよい）に使用する必要があり.投与量は100単位以上.筋肉内注射は15-30分後に効き始める 保護的抗HBsは少なくとも42-63日間維持でき.その頃にはすでに体は抗HBsを活発に生産しているので.HBIGを2回注射する必要はない。
現在.母子感染防止対策として認められている組み合わせで80〜95％の防御率を達成しても.新生児の10％は阻止できていないのが現状です。
出産後.二つの大きな問題に直面することになる。ひとつは.出産後も母体の抗ウイルス療法を継続するかどうか。出産後にヌクレオシドアナログ療法を中止すると肝炎ウイルスのリバウンドが起こる可能性があるため.出産後もHBVDNA値を注意深く観察し.ケースバイケースで抗ウイルス薬療法を継続するかどうかを決定する必要があります。2つ目は.出産後に新生児に母乳を与えることが可能かどうかです。
一般に.母親が抗ウイルス剤治療を受けておらず.新生児が適時に能動的・受動的免疫予防を受けていれば.授乳によって新生児のHBV感染リスクが高まることはない。母親が抗ウイルス剤治療を受けている場合.授乳期曝露中の新生児に対する安全性は証明されていないので.授乳するかどうかは慎重に判断することが必要である。