膀胱がんは泌尿器系で最も多い悪性腫瘍で.膀胱がん患者の90％以上が転移性上皮性がん（TCC）ですが.初めて膀胱がんと診断された患者の約55％から60％が表在性膀胱がんです。 表在性膀胱癌とは.ステージT0G1～T1G3のすべての膀胱癌を指し.carcinoma in situも含まれます。 これらの患者は.適切な腔内治療や開腹治療を行っても.高い再発率を示している。 通常.再発はやはり高分化型の表在性膀胱がんですが.約16％～25％の患者さんで腫瘍の病理学的グレードが上がり.表在性膀胱がんの約10％が筋肉浸潤や遠隔転移を起こすと言われています。 表在性膀胱がんは.その種類によって治療法を使い分けることが非常に重要です。
1.表在性膀胱癌に対する膀胱内治療法
1.1 経尿道的電気切除術(TURBt)
ほとんどの表在性膀胱がんは.目に見える腫瘍を取り除くTURBtで治療することができます。 この患者群におけるTURBt後の5年生存率は約70％であり.表在性膀胱癌の約10％から15％が最終的にはより侵襲的なアプローチを必要とする。 Tis期やTa期の高分化型や良好な表在性膀胱がんは再発や浸潤が少ないが.T1期の表在性膀胱がんにおける筋注の発生率は46％と高く.特に病理学的に低分化なG3膀胱腫瘍ではその傾向が顕著であるという。
したがって.高リスクの膀胱癌（T1G3）は.潜在的な浸潤性が高いと考えるべきである。 Klanらの研究では.TURBtを受けたと判断された患者の40％が.6週間の再切除後に腫瘍が限局していることが判明している。 を実行しました。
膀胱部分切除術より優れているとされています。 そのため.ほぼ置き換えることができます。 しかし.特に高リスクの膀胱がんでは腫瘍が再発するため.TURBt後の補助治療と綿密な経過観察が不可欠です。
1.2 光線力学的療法
ヘマトポルフィリン誘導体（HPD）は悪性腫瘍細胞に吸収されやすく.滞留時間が長いため.特定の波長のレーザー光で刺激して単形酸素を生成し.ミトコンドリアを損傷して腫瘍細胞やその血管系を死滅させることが可能です。 また.白色光で活性化され.小さながん病巣やin situのがん病巣の位置確認に使用することができます。 光線力学療法は.施術後6～8週間の光線回避が必要です。
5-アミノレブリン酸（ALA）は.HPDの欠点を克服した新しい光増感物質であり.非アレルギー性で光を避ける必要がないという利点がある。 ALAの注入は.腫瘍組織に内因性ヘマトポルフィリンを蓄積させることができる。Kriegmairらは.ALAの膀胱注入光力学を適用した 治療後10〜12週間で治癒4例.改善2例.効果なし1例.進行3例となった。
1.3 レーザー治療
膀胱腫瘍の治療には.10種類以上のレーザーがあります。 レーザー治療は.安全.簡便.出血が少ない.膀胱の表面麻酔で行えるなどの利点があり.閉鎖神経を刺激して偶発的な傷害を引き起こすこともありません。 このレーザーは電界の影響を受けないため.心臓ペースメーカーを装着した患者さんにも使用することができます。 また.レーザー照射は腫瘍のリンパを遮断し.がん細胞の拡散を防ぐ効果があります。 表在性の膀胱腫瘍は.ホルミウムレーザーやNd:YAGレーザーで直接治療することができます。
腫瘍が1.0cmより大きい場合は.レーザー蒸発・凝固の前にTURBtを使用することができます。 レーザーによる直接治療の欠点は.病理組織標本に直接アクセスできないことと.病理組織学的な判断ができないことである。 表在性膀胱癌の治療において.レーザーとTURBtは同等の効果があると結論付けた研究もありますが.臨床での使用はTURBtに比べるとはるかに少ないです。
1.4 腔内温熱療法
また.膀胱内に挿入した頭端部のマイクロ波発生カテーテルで膀胱内温度を42.5～45.5℃にし.マイトマイシンなどの化学療法剤を点滴する方法も一定の効果を上げています。
2.表在性膀胱癌に対する薬物注入療法
2.1 単剤輸液
2.1.1 化学薬品 現在.以下の化学薬品が使用されている。
(1）チオテパ（TT）は.1960年代から使用されている膀胱内投与型の化学療法剤で.主にDNAの2本鎖に架橋することでDNAを損傷し.がん細胞の分裂に影響を与えるアルキル化剤である。 通常.60mgを60mLの生理食塩水に溶解して点滴静注する。
TURBt後のチオテパの使用により.腫瘍の再発率は73%から47%に低下する。 しかし.チオテープは注入方法によらず.有意な効果がないことも報告されている。 Tiotepeは局所毒性が低く.安価であるため.今でも一部の地域で広く使用されています。 低分子量（198 Da）のため.尿路上皮に容易に吸収され.15-20%の患者に骨髄抑制を引き起こす可能性があります。 治療中は.赤血球および血小板の検査を頻繁に行う必要があります。
(2）マイトマイシン（MMC）は.DNA合成を阻害する抗生物質系の化学療法剤です。 分子量334Daのため.尿路上皮からほとんど吸収されず.骨髄抑制などの毒性反応を引き起こす。 TURBt治療後すぐにMitomycinを注入することができます。 マイトマイシンの使用は.チオテパ灌流が失敗した患者にも同様に有効である。
Heneyらは.表在性膀胱癌149例を2群に無作為に分け.チオテペとマイトマイシンの効果を比較検討し.完全奏効率はチオテペ群26％.マイトマイシン群39％.部分奏効率はチオテペ群53％.マイトマイシン群63％と明らかにした。 しかし.マイトマイシンによる合併症の発生率は約5％から50％であった。 主な症状は.化学性膀胱炎.アレルギー反応.骨髄抑制.尿道狭窄などです。 あまり一般的ではありませんが.膀胱壁の石灰化.膀胱容量の減少などがあります。 マイトマイシンは投与量が多いので.より高価になります。
(3) アドリアマイシン（ADM.DOX）も分子量580Daの抗生物質系化学療法剤で.ほとんど吸収されない。 副作用は.主に化学性膀胱炎で.約50％の患者さんに発生する可能性があり.少数の患者さんには重度の膀胱拘縮が起こる可能性があります。
膀胱癌に対する灌流化学療法の各種レジメンに使用されるが.投与量は50mgを下回ってはならない。 灌流の頻度は3回/週から1回/月と様々で.完全寛解は半数以下.部分寛解は約1/3であった。 アドリアマイシンでは.高悪性度腫瘍と低悪性度腫瘍の寛解率に有意差は報告されていない。
(4）エピルビシンはアドリアマイシンの誘導体で.アドリアマイシンよりかなり毒性が低い。 術後再発予防の効果はアドリアマイシンと比べて大きな差はありませんが.忍容性が高く.化学性膀胱炎の発生率は5％程度です。
(5) その他.一般的に使用される薬剤として.ヒドロキシルカンプトテシン（Hydroxyl）.エトグルシッド（Epodyl.Etoglucid）があります。
2.1.2 生体反応性改質剤
1976年にMoraleが表在性膀胱癌の予防としてBCG膀胱内注入を初めて報告して以来.現在では表在性膀胱癌の再発予防とCarcinoma in situ（Tis）の治療にBCGが最適であると認められています。 ほとんどの対照比較試験で.BCGの膀胱内灌流は満足できるものであり.BCGは他の膀胱内化学療法剤に比べて.膀胱がんの再発抑制と病変進行の防止に有意に有効であることが示されています。 治療の第一選択薬として検討する必要があります。
TURBt後の腫瘍再発率は42％であったが.TURBt後にBCGを追加することで再発率は17％に減少した。 腫瘍の再発を防ぐためにBCGを使用することで.再発率を0～41％.平均20％に抑えることができるという研究結果が出ています。 BCGは残存腫瘍や切除不能な腫瘍の治療にも使用でき.完全奏効率は58％です。
BCGが腫瘍に作用するメカニズムは完全には解明されていません。 腫瘍細胞や粘膜上皮細胞との直接接触.および接触後の膀胱の急性炎症反応は.免疫反応の誘導の中心的な役割を果たす。 さらにBCGは.腫瘍細胞表面のFas受容体の発現を増加させ.FasおよびFasリガンドの結合を誘導し.腫瘍細胞のアポトーシスを媒介することによって作用します。
BCGの投与方法は.経口BCG.皮内注射による腫瘍内BCG注入.膀胱内注入があります。 BCGの膀胱内注入は現在でも最も一般的に使用されているルートであり.BCG注入による副作用や合併症の95％は自己限定的であるとされています。 BCGの投与を中止したり.投与間隔を延ばしたりすると.自然に治ることもあります。 主な副作用は.膀胱炎.発熱反応.肉芽腫性前立腺炎.尿管閉塞.膀胱拘縮などです。
Spanishoncologygroupの表在性膀胱癌患者500人を対象とした無作為化比較前向き研究では.表在性膀胱癌の予防と治療のために通常量の1/3を適用しても.全量（120mg）または高用量（150mg）と有意差はありませんでしたが.BCGの副作用は有意に軽減されました。 表在性膀胱癌患者500名を対象とした無作為化比較前向き試験において.通常の1/3量の塗布で局所または全身への副作用が有意に減少し.腫瘍の再発や進行に有意差は認められませんでした。
インターフェロン（IFN）の抗腫瘍効果は.腫瘍細胞の成長を直接的に阻害することによっても.腫瘍細胞を破壊するための宿主の防御機能を調節することによっても.媒介されると考えられる。 インターロイキン-2（IL-2）は.細胞増殖を促進するほか.キラーT細胞の増殖・分化.ナチュラルキラー細胞（NK）の活性化.リンパ球活性化キラー細胞（LAK）や腫瘍浸潤リンパ球（TIL）の産生誘導を導くサイトカインである。
また.免疫調節にも重要な役割を担っています。 BCGや他の化学療法剤と併用して効果を上げることが多い。 腫瘍壊死因子（TNF）.LAK細胞.TIL細胞などの他の生物学的反応修飾物質は.ほとんどが高価であるか効果が低く.まだ臨床で広く使用されていない。
2.1.3 単回灌流療法と単回＋維持療法
Oosterlinckらは.TaおよびT1膀胱癌451例に対して.TURBt直後にエポエチン80mgを灌流投与し.平均2年間追跡した無作為化グループ対照試験を報告しています。 Tolleyらは.mitomycinの単回投与で同様の所見を報告した。
Tolleyらは.mitomycinの単回投与で同様の所見を報告した。 治療期間が短く.副作用が軽いという利点があります。 単回投与（コース治療）でも維持療法と同等の効果が得られるため.患者さんの不要な苦痛や経済的負担を軽減することができます。 しかし.高リスク（T1G3）の表在性膀胱がんに対しては.単回投与（コース）＋維持療法で.有効性と完全奏効率を大幅に向上させることができます。
2.2 薬物注入併用化学療法
単剤の高用量注入は重篤な毒性を引き起こす可能性が高い。 薬剤の併用は.異なる薬剤の異なる作用機序を利用し.異なる細胞周期に作用することで腫瘍細胞が薬剤耐性を獲得しにくくすると同時に.使用量を減らし相乗効果を発揮して効果を高め.毒性のある副作用を減らすという目的を達成することができます。
関根らはMMC＋DOXの併用療法を行い.完全奏効率は74％で.MMCやDOXの単独療法よりも有効であるとした。 生物学的応答調節物質による非特異的な細胞性免疫応答の刺激と調節は.化学薬品の効果を高めることができます。
岡本らは.IFN-aとMMCまたはADMを併用することにより.腫瘍細胞に対する感受性率が有意に上昇し.薬剤単独投与よりも有意に優れていることを見いだした。 BCG+IL-2やBCG+IFN併用灌流は.相乗効果により.より優れた効果を達成し.BCGの投与量や毒性副作用を減らすことができる。
3.放射線治療と内腸骨動脈カニュレーションによる化学療法
放射線治療は.信頼性が低く.放射線性膀胱炎を引き起こす可能性があるため.表在性膀胱癌の治療にはほとんど使用されていません。 また.内腸骨動脈カニュレーション化学療法は.表在性膀胱癌の治療にはほとんど使用されません。
4.表在性膀胱癌に対する根治的切除術
現在.ほとんどの学者がT1G3膀胱がんには膀胱温存を行うべきと考えていますが.治療が遅れて悪化・進行する患者さんがまだ一定割合存在しています。 根治を目指すためには.筋層浸潤や遠隔転移の可能性がある前に根治的膀胱切除術を行う必要があり.TURBtやBCGなどの化学療法剤が無効で.以下の適応がある場合に検討すべきと考えられる。
(i) T1期腫瘍の再発またはde novo T1期腫瘍。
2.新たに発見されたTis;
(iii) 膀胱頸部前壁などTURBtが困難な部位に存在する腫瘍であること。
(iv) 筋肉への浸潤