概要
米国では.毎年6万人の膀胱がん患者が新たに発生し.そのうち25％は受診時に膀胱筋に浸潤しており.残りの75％はより表層の病変ですが.このグループの10～15％は浸潤がんも発症しています。欧米では.膀胱がんは男性で4番目に多く.死亡に至る腫瘍としては8番目に多く.女性では8番目に多く.死亡に至る腫瘍としては10番目に多くなっています。中国では.膀胱がんは最も一般的な泌尿器科の腫瘍でもあります。膀胱がんは.中国では男性で8位.女性では12位以降にランクされています。標準化された罹患率。男性では10万人あたり6.7人.女性では10万人あたり2.7人です。
局所リンパ節転移を伴う筋層浸潤性膀胱癌の場合.迅速かつ適切な治療を行えば治癒する可能性があります。表在性だが浸潤性の高い膀胱がんでは.膀胱全摘手術を行っても転移により最終的に死亡する患者もいる。in situ新膀胱手術は.男女を問わず.膀胱を摘出しなければならない患者さんのほとんどに実施可能な手術です。in situ新膀胱の患者は比較的QOLが高い。したがって.高浸潤性表在性膀胱癌の一部の患者にとって.膀胱全摘術は保存療法に限定されない妥当な選択肢である。
膀胱がんの危険因子としては.受動喫煙を含めて喫煙が第1位である。また.芳香族炭化水素を含む化学物質に長期間さらされる職業も多く.これも膀胱がんのリスクを高めるが.典型的なのは染料.皮革.塗料.アルミニウム産業である。その他の危険因子としては.特定の薬剤.特にシクロホスファミドが挙げられます。最近の疫学調査では.染毛剤（特に美容師）の使用が膀胱癌発症の危険因子であることが示されました。膀胱癌の病期.治療.予後は膀胱への浸潤の深さによって異なる。診断時.膀胱がんの75％は表在性（膀胱表面の粘膜層のみに浸潤）であり.これらの患者さんの多くは腫瘍の進行や転移のリスクが低いと言われています。しかし.約25％の患者さんでは.初診時にすでに膀胱がんが膀胱の筋層まで浸潤しており.膀胱と周囲のリンパ節を完全に切除すること.すなわち拡大リンパ節郭清を併用した根治的な膀胱摘出が理想的な治療となります。
また.尿路再建にもかなりの経験があり.あらゆる形態の尿路変向術を患者さんに選択していただくことができます。症例数が多いため.手術の専門性が高いだけでなく.腫瘍の生物学的特性を研究するためのサンプルを大量に入手することができます。BYUHでは.泌尿器科医.放射線科医.腫瘍医.病理医が膀胱癌の治療に当たっており.多職種連携による包括的な治療が可能です。
また.患者さんやご家族と十分な時間をかけて.がんの診断や治療法について話し合うべきであると確信しています。なぜなら.治療法の選択決定には.家族のサポートがとても重要だからです。患者さんの状態を提示する際には.画像データだけでなく.解剖学的なアトラスを持ち出し.病変の範囲を詳しく説明します。患者さんの尿路再建に対する理解が.再建手術の成功のカギを握ると考えているからです。また.それぞれの方法の合併症や副作用を患者さんに理解していただくことも重要であり.これこそが患者さんのインフォームドコンセントの権利を保障する唯一の方法だと考えています。
膀胱癌の種類
膀胱がんの病理学的な種類は主に3つあり.転移性細胞がん（90％以上）.片頭痛や慢性感染症.炎症が扁平上皮がん発生の危険因子となる扁平上皮がん（3～8％）.腸腫瘍に極めて近い形態を持つため腸管転移との鑑別が必要な腺がん（1～2％）である。扁平上皮癌.腺癌ともに診断時にはほぼ浸潤性の増殖を示します。腺癌の予後は.転移性細胞癌よりも悪い。膀胱の神経内分泌腫瘍は1％と稀で.組織学的に大細胞と小細胞に分化し.半数は両者が混在しており.積極的な外科治療と化学療法を行っても予後は不良である。
膀胱癌の病期分類
膀胱がんの病期分類は.主にTURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）で得られた標本によって決定されます。治療法は.腫瘍の悪性度（病理学的悪性度）と膀胱浸潤の程度（病理学的病期分類）により決定される。筋肉への浸潤の有無を判断するためには.腫瘍の根元より下の筋肉にアクセスし.切除する必要があります。表在性」または非浸潤性膀胱癌と呼ばれるものは.膀胱壁の粘膜層（または最も内側の層）に発生し.通常はTURBTで完全に除去することができます。
写真は表在性膀胱がんです。
腫瘍が粘膜層より下の結合組織である固有層に浸潤している場合（T1期）.この腫瘍の30％は再切除時に筋層浸潤を認めるため.特に注意が必要である。標本に十分な粘液組織があり.筋層浸潤がないことが確認できれば.膀胱内灌流化学療法を行うことができます。筋層浸潤のある膀胱癌の治療のゴールドスタンダードは.筋層浸潤のない膀胱癌とは全く異なり.根治的膀胱摘出術である。根治的膀胱摘除術は.膀胱癌の正確な病期分類と腫瘍関連領域リンパ節の状態を把握し.局所腫瘍制御と長期無腫瘍生存率が最も優れている。また.リスクと補助化学療法の必要性を正確に判断することができる。化学療法と放射線療法は.主に手術で失われた患者さんの治療に用いられます。
外科的治療
高悪性度浸潤性膀胱がんに対しては.根治的膀胱切除術＋両側骨盤・腸骨血管リンパ節郭清が標準治療となります。筋層浸潤性膀胱癌に対しては.膀胱温存療法（経尿道的除電.化学療法.放射線療法）は局所再発と生存率の点で根治的膀胱切除術より効果が低いことがほとんどの研究で示されている。手術手技や術後治療法の改善により.手術による死亡率や合併症（性機能障害など）は大幅に減少しています。男性では.膀胱.前立腺.精嚢.骨盤内リンパ節の完全摘出が必要です。女性患者の場合.従来の根治的膀胱摘出術（または骨盤内臓器前方切除術）では.膀胱.子宮.卵管.卵巣.膣前壁を完全に切除する必要があり.今でも一部の患者には必要である。一方.骨盤内臓器や膣を温存しながら.がんの制御を損なわないようにできる患者さんもいます。筋層浸潤性膀胱癌に対する根治的膀胱摘除術は.生存率が最も高く.局所再発率が最も低い。膀胱癌の無増悪生存率と全生存率は.腫瘍の病理学的病期と有意な相関があることが分かっています。
5年全生存率は約50％であった。リンパ節転移がなく.腫瘍が膀胱に限局している患者さんの5年生存率は約80％であるのに対し.腫瘍が膀胱を突き破って膀胱周囲脂肪に達した場合やリンパ節転移がある場合は35〜58％である。リンパ節転移のある患者さんでは.根治的膀胱摘出術と拡大骨盤リンパ節郭清により.35％の長期生存率が得られることは強調すべきことである。
リンパ節郭清の生存率の高さ
膀胱がんが最初に転移する場所は骨盤内リンパ節です。拡大リンパ節郭清の範囲は明確に定義されていないが.手術の候補となる患者には.より広範なリンパ節郭清を行うべきであるというデータが増えている。拡大リンパ節郭清には.パラ大動脈遠位部および下大静脈リンパ節だけでなく.解剖学的に膀胱リンパのドレナージを受け.したがってこの部位への腫瘍転移の可能性を持つ仙骨前リンパ節も含めるべきである。拡大リンパ節郭清は.リンパ節転移のある／ないにかかわらず.手術合併症や死亡率を有意に増加させることなく.患者の生存率を改善することが可能である。リンパ節転移を伴う膀胱全層郭清の場合.原発性膀胱腫瘍の範囲（p-ステージ）.切除したリンパ節の数.リンパ節への転移は予後の重要な指標となる。
尿路迂回術
回盲部膀胱摘出術
回腸代用膀胱切除術は.小腸の一部を用いて.腹壁の皮膚を切開して尿流路を作るものである。尿管は選択した腸の部分に直接吻合され.尿はこの小腸の部分を通って.一定期間ごとに空にすることができる外部保存装置（オストミー袋）へと容易に流すことができるようになります。この方法は.最も簡単な尿路変向術であり.ほとんどの医療機関で行われています。この尿路変向術は.腎不全を併発している患者や.その他の理由で人工膀胱の候補とならない患者に推奨されます。
回腸膀胱形成術における腹腔内形態と腹壁の外観
人工肛門内膀胱摘出術
原位置膀胱には様々な形態があるが.通常は小腸の一部を用いて膀胱の代用とすることが多い。小腸を球状にして体積を増やし.圧力を元の腸腔の1/4～1/3にする。その後.尿道に接続し.尿道から自力で排尿できるようにする。以前は.女性の尿道は癌の再発を防ぐために切り取るべきだと考えられていたため.この手術は通常.男性の患者さんに行われます。しかし.最近の研究では.手術中に尿道切断端に腫瘍が見つからなければ.尿道は完全に温存できることが分かっています。さらに.ほとんどの女性が排尿をコントロールできる人工膀胱を持っていることが研究で証明されています。排尿には.腹圧を上げながら骨盤底筋を弛緩させる必要があります（バルサルバ法）。およそ90％の患者が日中の排尿をうまくコントロールでき.半数以上の患者が夜間の排尿をコントロールすることができます。また.この種の迂回手術に対する患者さんの満足度もかなり高い。現在.欧米の大規模医療施設では.男女を問わず適切な患者さんに対して.このタイプの尿道迂回術が主流となっています。
54～60cmの回腸末端を切り離し.人工膀胱を作る。剥離した腸管は球状に再縫合され.残った尿道と吻合される。
制御式尿路変向術
尿道損傷.失禁.または尿道切開縁の癌のために人工膀胱切除術を受けることができず.採尿バッグを持ちたくない患者は.カテーテル可能なストーマを備えた貯蔵袋を大腸から作成することができる13。この一方通行の弁機構により.患者は腹壁（通常は臍）にある小さなストーマから尿を排出し空にすることができ.カテーテルを入れていないときは一時的に尿を貯めることができます。通常は虫垂を使用してカテーテル可能なアクセスを作りますが.虫垂がない場合や適用できない場合は.回腸の切断部分を使用することができます。このタイプの尿路変向術は.技術的により困難であり.また患者の関与もより必要となる。自分でカテーテルが使えるかどうかは.管理下の尿路変向術を受ける患者にとって重要な能力であるため.この手術を受ける機会を得るためには.患者が自分自身でケアできることが必要である。
右結腸と回腸の一部は.新しい膀胱を作成するために使用されます。虫垂は.臍上ストーマに接続するためのカテーテルを通してアクセスポイントとして使用されます。
人工膀胱は.患者さんの外見にほとんど影響を与えず（皮膚ストーマやストーマ装置を必要としない）.尿道を通してより自然な排尿プロセスを完了させることができます。しかし.患者さん自身の気持ちは非常に個人的で主観的な問題であり.実際.ほとんどの患者さんは.管理型であれ非管理型であれ.尿路変向術を選択した方が満足度が高いようです。膀胱全摘術を必要とするすべての患者さんは.このような選択肢があることを知っておく必要があります。管理型導尿には特定の禁忌があり.回腸型置換膀胱切除術の方が適している患者もいるが.現在.根治的膀胱切除術を受ける患者のほとんどに管理型導尿の機会があり.このことは手術前に患者に伝えておく必要がある。私たちは.尿路変向術を必要とするすべての患者が.それぞれのアプローチの長所と短所を話し合うために.外科医と十分に話し合うべきであると考えています。BYUHの泌尿器科では.現在.あらゆる形態の尿道転換術を提供することが可能です。