中国では.1990年代から低侵襲の胸腔鏡下肺手術が始まりました。 萌芽期（1992-1994）.成長期（1995-1999）.安定期（2000-2005）.成熟期（2006-現在）を経て.現在に至っています。 肺生検.肺胞切除.肺動脈楔状切除.血気胸治療.交感神経切除などの単純な手術しかできなかった当初から.この20年間の大多数の胸部外科医の努力により.肺葉切除.肺葉分割切除.肺葉袖・両袖切除.全身リンパ節郭清などの現在の複雑な肺癌根治術に至るまで.様々な手術が行われています。 また.低侵襲手術は様々な方法で行われています。 北京大学人民病院の王俊教授が開拓した王式アプローチや.華西の劉潤旭教授が提唱する片道胸腔鏡下肺葉切除術があります。 低侵襲技術の発達に伴い.低侵襲手術のための器具は.手術のニーズに合わせて革新的な改良が加えられています。 手術の切開方法は.4穴法.3穴法.2穴法.1穴法と様々です。 胸腔鏡の用途は.小切開の際にトーチのように照らすだけの初期のものから.肺の手術野を望遠で観察するもの.そして現在はテレビ画面の拡大鏡として肺の構造や特定の手術を観察する役割へと変遷している。 当初.低侵襲手術ではリンパ節のクリアランスが十分でないのではという疑問がありましたが.手術技術の成熟とともに.胸腔鏡下でのリンパ節クリアランスは拡大効果があるため.従来の手術よりも視野が広くなり.より徹底したクリアランスを行うことができるようになりました。 乳房切除術の縫合技術の習得により.肺袖切除後の気管支や血管の再建吻合は.病巣を最大限に切除し.肺機能を最大限に保存するという肺手術の原則をよりよく反映し.この10年間に主要病院で次々と行われるようになりました。 また.全国各地に名医が誕生し.さまざまな学術交流.勉強会.研修会を通じて.低侵襲肺手術が全国で普通に行われるようになり.手術技術もますます完璧で成熟してきている。 肺の低侵襲手術で重要なのは安全性で.穴の数はあくまで目安ですから.厳しいことを言う必要はないでしょう。 穴の数はあくまで目安であり.厳しいことを言う必要はありません。 目的は.安全に.正確に.そして完全に腫瘍を除去することです。 肺の血管は心臓と直結しているため.肺葉切除術は主に肺血管の治療となります。 肺動脈にピンホール程度の傷があっても.適切に対処しなければ出血を起こすことがあるため.出血を防ぐことが手術成功のカギを握っているのです。 低侵襲肺葉切除術の適応は.個々の術式の成熟に伴い.腫瘍の大きさに相対しているが.肺血管と転移リンパ節の関係が低侵襲手術が可能かどうかの大きな基準となる。 転移リンパ節に血管が密接に浸潤していて分離が困難な場合は.術中に切開部を拡大し.胸腔鏡の補助で血管を分離する方が無難である。 通常.リンパ節は血管鞘にしか浸潤していないので.鞘内の血管を切り離す方が安全です。 胸腔鏡下肺葉切除術は一般的に.簡単なものから順に行い.難しいものから順に行います。 肺靭帯と肺門の前後縦隔胸膜を切開した後.まず肺静脈を解放し.左手に吸引器.右手に電気針を持ち.電気針で血管鞘と結合組織を引っ掛け.吸引器で血管を押し広げて隙間を広げ.電気針と血管の間に一定の距離を置いて電気メスを切開します。 電気メスの値は通常40前後で.多すぎると組織を傷つけてしまうので.注意が必要です。 切開は通常.血管の長手方向に沿って一定の長さまで行われる。 フックを血管の鞘に背側から挿入して裏返し.先端で血管の鞘を摘みます。 切るたびに組織を少なく引っ掛け.よく見えるようにしてから切る。 一度.血管の側面と背面を切ると.直角鉗子で切り抜けやすくなる。 肺動脈を扱う場合.血管の裏側から縫合糸を切るときは優しく.閉鎖後は横に回したり振ったりして怪我をしないように.これらの技術は練習で徐々に上達し.習えば必ずできるようになります。 病変の特徴.局在性。 胸部CT検査や腫瘍指標の検出は健康診断で一般的に行われているため.5mm以下のGGOも検出可能です。 追跡調査するか手術するかは.腫瘍の大きさや形態.密度によって判断されます。 悪性腫瘍が疑われる場合は.さらに病変の3次元CT再構成.8mm以上の結節にはPET-CT.肺の表層にある結節には経皮肺穿刺.より深い結節には気管支穿刺生検.縦隔や管腔内の腫大したリンパ節にはEBUS-TBNA.低侵襲手術で病変をくさび切りした後の肺末梢の結節には凍結切片などが行われることがあります。 末梢結節の場合.低侵襲手術で肺の楔状切除を行い.凍結切片を送ることができます。 不必要な損失や問題を避けるために.肺葉切除術の前に確定的な病理診断を受けるようにしましょう。 GGOは通常2～4カ月に1回の経過観察が必要で.経過観察中に結節径の25％増が認められれば体積が1倍になったことになります。 悪性腫瘍の倍加時間は通常3カ月程度で.2年間変化がなければ悪性の可能性は低いですが.5年後に急激に増える悪性病巣も存在します。 経過観察中に結節の固形成分が増加し.密度が高くなった場合は.悪性腫瘍の可能性が高いので.この時点で手術を検討する必要があります。 結節が小さく深い場合.肺血管や大きな心血管に近い場合.肩甲骨で穿刺ができない場合など.術前に病理診断がつきにくい場合もあるので.術前に家族に特に説明し.理解して積極的に手術を希望する場合は.肺葉切除前にサインをする必要があります。 低侵襲肺がん手術では.まず病巣を探索し.病巣の正確な位置を確認してから.対応する肺葉切除術を行う必要があります。 病巣の位置は.メラノーマの穿刺針や局所注射による術前CT局在診断.時計による局在診断.術中超音波による局在診断などで決定することができます。 胸膜の陥没を伴う肺の表層に位置する結節や.固形成分が多く硬い感触の結節は.目視や指触.器具の滑走運動で局在を確認することができます。 しかし.固形成分が少なく正常肺組織に近い質感のGGOや.病巣が小さく深い症例では.局在診断が困難であり.クロックローカライゼーション法に従って楔状肺切除術や肺葉切除術しか行えない場合があります。 外科的切除の範囲。 切除の範囲は.肺がんの病期.腫瘍の位置.患者さんの年齢.全身状態.肺機能などに基づいて決定されます。 肺の表面にある腫瘍.T1N0M0.または高齢.全身状態.肺機能低下の方には.楔状肺切除術や肺分割切除術を検討することができます。 肺癌の手術は.現在でも肺葉切除術が標準的な術式となっています。 気管支開口部に位置する少数の中心性肺癌では.胸腔鏡下肺スリーブまたはダブルスリーブ切除.気管支または肺の再灌流.直視下での断続的縫合ではなく.4*0プロレン縫合糸2本の後に締め付けと結び目による連続縫合などが必要である。 手術の順番 低侵襲肺葉切除術には決まった順序はなく.簡単なものから始めて.難しいものへと個々に対応します。 肺静脈は肺門の前方または下方に位置し.表在性で容易に剥離できるため.最初に治療される。 操作による血流転移の可能性を防ぐため.まず静脈を治療する。 肺裂孔が完全で.肺動脈が容易に剥離できる場合は.気管支より先に肺動脈を治療する。 肺裂孔が不完全な場合は.肺静脈を切断した後.肺の右上葉は末端前区画動脈を.左上葉は末端および前区画動脈を処理するが.これらの動脈は小葉間裂孔になく.肺門の上方に表在するため.容易に剥離できるためである。 これらの血管を左右の上葉で処理した後.上葉気管支を剥離し.気管支傍リンパ節を除去し.気管支を十分に解放して上葉気管支開口部からEndo-GIA 60*4.8mm closed 12.5px して換気試験確認後に切断し.残りの肺動脈と肺間裂を処理すればよい。 右肺の中葉.右肺と左肺の下葉では.肺静脈の次に気管支.次に肺動脈.最後に小葉間裂が治療対象となる。 一方向性肺葉切除術は.簡単なものから順に治療していくというモデルです。 肺動脈と気管支の間にリンパ節があり.分離が困難な場合は.先に気管支とリンパ節の間を剥離して分離し.気管支を切ってからリンパ節を切除し.肺動脈を最後に処理する方が安全です。 葉間裂を先に治療し.次に肺動脈を治療する場合は.葉間肺静脈分枝の間.肺動脈の平面より上で空間を分割し.葉間裂を切断する。 このように.簡単な部分と難しい部分を併せ持った低侵襲肺手術は.安全かつ簡単に行うことができます。 不測の事態の管理・予防。 低侵襲肺葉切除術でよく起こり.最も危険な合併症は.主に肺動脈からの術中出血です。 出血に遭遇したら.まずオーバルクランプなどの器具で圧迫するか.オーバルクランプで出血部位をクランプして止血し.切開部を広げてレトラクターを後退させ直視下に止血を行います。 まず出血部位の血管の近位端と遠位端を剥離するか.肺動脈主幹を遮断し.近位端と遠位端を傷つけずにクランプした後にオーバルクランプを外し.出血点を見つけて縫合して止血するか.出血点をチタンクランプで閉鎖するか.出血血管のルートと遠位端を結紮します。 血管の切り株のピンホールからにじみ出る少量の血液は.毛糸のガーゼで数分間圧迫すると自然に止まります。 切断した血管の切り株を引っ張ってクランプすると.縫合ステープルが変形して切り株が出血することがあるので.注意すること。 リンパ節郭清は.通常.超音波ナイフと電気フックを併用して行われ.小気管支動脈を閉鎖・切断した後にリンパ節を切除するため.術後の出血を抑えることができます。 血管の切り株.気管支の切り株ともに.手術中の長さは5mm程度に管理されています。 長すぎると血栓ができ.それが外れて激しい発作を伴う塞栓症を引き起こす可能性があり.短すぎると出血したときに止血が難しくなります。 気管支の切り株が長すぎると.切り株の中に分泌物がたまり.感染症や咳の原因になることがあります。 不完全な肺の分割を剥離した後.切断端からの出血や空気の漏れを防ぐために3*0プロレン縫合糸を装着して閉鎖し.小さな気管支肺リークを作ります。 太い気管支動脈はチタンクランプまたはライゲーション後に切断する必要があります。 気管支動脈は大動脈から直接出ているため.圧力が高く.一度出血すると自力では止まりません。 胸壁切開部を閉じる際には.胸腔鏡で切開部からの出血を注意深く確認し.十分に止血してから切開部を閉じる。 胸腔ドレーンを設置する場合.胸腔ドレーンの上部に設置した穴と.胸腔ドレーン出口から100pxの胸壁切開部にさらに2つの穴があり.通気・排液効果がよく.胸水・肺無気肺の原因にならないようにする。