概要
膀胱結核は腎結核に続発するもので、前立腺結核から転移する例も少なくない。 膀胱結核は泌尿生殖器結核と併発することが多い。 初期の病変は炎症、水腫、うっ血および潰瘍形成からなり、後期には膀胱の拘縮が起こる。 尿管開口部が病変に侵されると狭窄または閉鎖が生じ、腎および尿管の水腎症、腎低形成が生じる。 膀胱結核はしばしば腎結核から進展する。 ほとんどの結核性膀胱炎患者の初期症状は頻尿で、徐々に悪化し、尿意切迫感、排尿痛、血尿を伴う。 排尿回数は3～5回/日から10～20回/日へと徐々に増加し、膀胱症状が悪化し、粘膜の潰瘍や膀胱の拘縮が広範囲に認められ、容量が縮小すると、排尿は1日数十回に達し、失禁することもあり、患者にとっては苦痛である。
病因
腎結核に続発し、前立腺結核からの転移も少なくない。
症状
膀胱結核は尿路結核の一部であり、症状も類似している。 膀胱結核の多くは腎結核に由来するため、初期の病変は腎臓にあり、臨床症状がないことが多い。 病気が進行すると、膀胱の刺激徴候が顕著になり、頻尿、尿意切迫感、疼痛として現れ、これらはしばしば受診時の患者の主訴となる。 膀胱結核患者では、病変が広がって結核性膀胱炎を形成するため、頻尿はよりひどくなる。
血尿や膿尿もよくみられる。 ほとんどの場合、尿は末端血尿である。
膀胱結核の重症例では水腎症が生じ、水腫、貧血、吐き気、嘔吐、乏尿、さらには突然の無尿といった慢性腎不全の症状が現れることもある。
膀胱壁の結核性潰瘍は近隣臓器に浸潤し、結核性膀胱尿道瘻、腸瘻、膀胱膣瘻を形成することがあり、腹腔内に浸潤すると尿が腹腔内に流入して急性腹症の臨床症状を呈する。
検査
1.尿検査
尿中には赤血球と膿球が多い。 混合感染がなければ、尿中細菌培養は陰性、結核菌培養は60％が陽性である。
2.X線検査
排泄性尿路造影では、場合によっては腎臓の片側に結核病変を認める。 進行例では、対側の水腎症や腎低形成を認める。 膀胱造影では、膀胱の縁が毛深く、滑らかでない。 膀胱造影では膀胱容量が50ml以下と減少し、対側に膀胱尿管逆流を認める患者もいる。
3.膀胱鏡検査
初期には尿管開口部周囲に水腫とうっ血、結核性結節がみられ、次第に三角筋領域や対側の尿管開口部、さらには膀胱全体に広がっていく。 結核性結節は破壊され、壊死性出血を伴う肉芽組織創を形成する。 病変粘膜と正常膀胱粘膜の境界は明瞭である。
診断
1.腎結核の既往がある。
2.毎回ごく少量の尿を伴う著しい頻尿、重症例では尿失禁。
3.上腹部に触知可能な腎腫大。
4.進行した慢性腎不全の症状。
5.膀胱造影で、膀胱容量の減少、不規則な縁の丸い形状、造影剤が尿管開口部から尿管や腎盂に逆流することがある。
気になる質問
膀胱結核は通常どのように発見されますか？
膀胱結核は、定期的な尿検査、尿中の結核菌のDNA検査、膀胱鏡検査や膀胱造影検査によって発見することができます。
膀胱結核の患者さんは、日常尿検査で膿細胞や赤血球が多く見られ、尿検査で抗酸菌が陽性になることがよくあります。 膀胱鏡検査では、膀胱粘膜のうっ血、水腫、結核結節や潰瘍の形成が見られ、膀胱の容量が小さくなるのがわかります。
結核菌DNA検査は蛍光定量PCR検査法で、検体に結核菌DNAが含まれているかどうかを検出し、陽性であれば、患者が結核菌に感染していることを確認できる。
膀胱造影では、膀胱拘縮のある患者は、膀胱の縁が滑らかでなく、非常に小さく丸みを帯びており、重症例では膀胱頸部が開いている。 結核性膀胱の自然破裂が起こると、突然の腹痛が起こり、腹部穿刺で黄色い尿が見られる。 末期には、静脈性尿路造影で腎尿管結核と小さな膀胱容量を示すことがある。泌尿生殖器結核の診断には、現在ではCT検査も広く用いられている。
膀胱結核の多くは腎結核に続発するもので、初期の病変は炎症、水腫、うっ血、潰瘍であり、末期には膀胱の拘縮が起こり、病変が尿管開口部に及ぶと狭窄や閉鎖が起こり、腎尿管液と腎低灌流を生じる。 結核性膀胱炎の患者の多くは、頻尿が最初の症状で、その後頻尿は徐々に悪化し、尿意切迫感、排尿痛、血尿を伴う。
膀胱結核が疑われる場合は、通常の病院で検査を受けることをお勧めします。
鑑別診断
1.非特異性膀胱炎
女性、特に新婚女性に多い。 いずれも頻尿、尿意切迫感、排尿痛、血尿、膿を伴う。 しかし、膀胱炎に腎盂腎炎を伴う場合は、発熱と腰痛、恥骨上部の圧迫痛があり、中流尿の細菌培養が陽性となる。 排泄性尿路造影で、腎臓に破壊性病変はない。 抗生物質による治療は有効であった。
2.尿道症候群
女性にみられ、頻尿、尿意切迫感、排尿痛に加え、多くは下腹部や恥骨上部の痛み、外陰部のかゆみを伴う。 多くの場合、労作、低水分摂取、性交後などが原因となり、急性発作を起こす。 膀胱鏡検査では、膀胱粘膜は滑らかで、色が濃く、血管が明瞭である。 一部不鮮明なものもあるが、まだ認識可能である。 三角形の部分の血管は不鮮明で、構造的に障害され、炎症性損傷が繰り返されたために青白い。 排泄性尿路造影、腎臓に異常所見なし。
3.尿道炎
頻尿、尿意切迫感、排尿痛がある。 痛みは陰茎頭部に放散する。 ただし、尿道炎では尿の出始めに血尿がみられる。 重症例では、尿道から膿性の分泌物があり、朝方に明らかになる。 膀胱鏡検査：膀胱に炎症性変化はなく、結核性結節もない。 抗生物質による治療は有効である。
4.膀胱結石
多くは小児にみられ、結石の刺激や障害による頻尿、尿意切迫感、排尿痛がある。 しかし、膀胱結石では排尿困難があり、突然排尿が中断するのが特徴で、体位を変えると排尿困難や痛みは軽減する。 膀胱周辺のプレーンフィルムで、不透明な影を示す。 膀胱鏡検査では、結石を直接観察することができます。
治療法
1.薬物治療
現在、臨床応用価値のある薬剤はもっと多いが、イソニアジド、ストレプトマイシン、p-アミノサリチル酸は効き目がよく、毒性も少ないので、第一選択薬として知られ、他の薬剤はアミノチオ尿素、ピラジナミド、カナマイシン、シクロセリンザイモサンなどであるが、これらの薬剤の効果は第一選択薬ほどよくなく、毒性も大きいので、第一選択薬の結核菌の場合のみ、薬剤の使用開始前に薬剤耐性を産生するので、第二選択薬と呼ばれる。 リファンピシンとエタンブトールは新しい薬で、効果が高く毒性が低いため、近年はp-アミノサリチル酸に代わって第一選択薬となる傾向にある。
2.外科的治療
手術は、修復不可能な破壊性病変を除去し、閉塞を緩和して腎機能を回復させることを目的とする。 基本原則は、尿路や男性性器以外に活動性の結核病巣がないこと、手術前に少なくとも2週間の抗結核治療を行い、手術後も治療プログラムの完遂を継続することである。 収縮膀胱の手術治療：手術前に結核性炎症刺激による膀胱痙攣を鑑別する。 3～6ヶ月の抗結核治療で炎症が治まれば、膀胱の痙攣のほとんどは回復し、手術の必要はない。 手術方法には、腸膀胱拡大術、尿路転換術などがある。