概要
くる病と骨軟化症は、新しく合成されたマトリックスのミネラル化の障害である。 成人では骨のみに発症し、骨軟化症と呼ばれる。小児では、成長板や軟骨のミネラル化にも発症し、くる病と呼ばれる特徴的な骨格の変形が生じる。 低リン血症性くる病は、血中リンの低下、骨痛、四肢の脱力を特徴とする疾患である。
病因
低リン血症性骨軟化症は、主に遺伝に関連している。 X連鎖性低リン血症性くる病（XLH）、常染色体優性遺伝性低リン血症性くる病（ADHR）、高尿酸血症を伴う遺伝性低リン血症性くる病（HHRH）、X連鎖性劣性遺伝性低リン血症性くる病（XRHR）などがある。 また、腫瘍性骨軟化症（TIO）のような後天的な原因もあります。
症状
小児期から成人まで症状はさまざまである。 小児では通常、生後間もなく低リン血症が出現し、ビタミンD欠乏性くる病に類似した骨病変が1歳前後から出現し、下肢の変形が最も早い症状として注目されることが多いが、軽症例は見過ごされることが多く、身長は正常であることが多く、成長障害による低身長の症例もある。 重症例では、6歳前後の小児などでは、活動性くる病の典型的な症状となり、重度の骨格変形、小人症、激しい骨痛が現れ、骨痛のために歩けなくなる患者もいる。 骨折や成長遅滞が起こることもあり、折れた歯、すり減った歯、乳歯、エナメル質の低下などの歯の病変は、骨疾患の発症前に早期に現れることが多い。 成人では軟骨無形成症、特に下肢の筋緊張低下、手足のしびれを伴うことが多い。 女性では骨疾患を伴わず血中リンが低いことが多く、血中リンは0.32～0.78mmol/L（1～2.4mg/dl）と非常に低く、小児ではより顕著で、尿中リンの増加がみられる。 血清、尿中のカルシウム、マグネシウムは正常かやや低値、血中カルシウムとリンの積は30以下、血清アルカリフォスファターゼはほぼ正常かやや高値（骨疾患で判断）、血中副甲状腺ホルモン（PTH）は正常かやや高値、血中1,25(OH)2D3はほぼ正常だが低下している人もいる。
検査項目
1.尿検査
尿中リンは増加、尿中カルシウム、尿中マグネシウムは正常かやや低下。
2.血液生化学検査
(1)血中リンは低値で、0.32～0.78mmol/L（1～2.4mg/dl）であることが多い。 血中カルシウム、マグネシウムは正常かやや低く、血中カルシウムとリンの積は30以下である。 血中アルカリホスファターゼは活動期に上昇する。 血中副甲状腺ホルモン（PTH）は正常かやや高値、血中1,25(OH)2D3値はほぼ正常だが、低下している人もいる。
(2)定期的な画像診断と超音波検査を行う。 骨X線検査では典型的なくる病と骨軟化症の徴候が認められる。
診断
上記の臨床症状と検査所見から、診断は難しくない。
鑑別診断
1.ビタミンD欠乏性くる病
主にビタミンD欠乏によるもので、家族性抗ビタミンD性くる病や骨軟化症は、ビタミンD欠乏の原因がはっきりしていることがほとんどである。 血中カルシウムが低いか正常で、血中リンが低いが、尿中リンの増加はなく、ビタミンD治療に対する反応が良好であることが確認できる。 さらに、尿中リンの増加がないこと、副甲状腺ホルモンが増加していること、尿中cAMPが上昇していることも鑑別に役立つ。
2.ビタミンD依存性または偽ビタミンD欠乏性くる病
家族性抗ビタミンD性くる病または骨軟化症で、重篤な痙攣と筋力低下を伴い、血中カルシウムは低値、血中リンは正常または増加、生理的用量の1,25(OH)2D3治療に良好な反応を示し、依存性がある。
3.その他
ファンコニー症候群による腎性くる病、腎尿細管性アシドーシス、慢性腎不全。
合併症
くる病または骨軟化症、発育障害、骨格奇形、重度の筋力低下。
治療法
1.ビタミンDとその代謝産物
ビタミンD2やビタミンD3の筋肉内注射、1α-(OH)D3や1,25(OH)2D3などのビタミンDの補給を行う。 治療方針はケースバイケースである。 最近のデータでは、リンと1,25(OH)2D3の経口投与により、ほぼ90％の症例で骨痛が有意に軽減することが確認されている。 投与量は、高カルシウム血症を予防するため、治療中の患者の血中カルシウム、リン、尿中カルシウム、骨X線所見に応じて調整すべきである。 高尿中カルシウムは高カルシウム血症の前兆である。 ビタミンD療法だけでは骨疾患を完治させることはできないことが多く、また低リン血症を改善させることもできないので、リン酸塩の治療との連携が必要である。
2.高リン食またはリン酸塩配合剤の塗布。
3.病因的治療
腫瘍の摘出が必要である。
予後
適切な治療が間に合えば、予後は良好である。
予防
家族性抗ビタミンD性くる病または骨軟化症は一種の家族性遺伝性疾患であり、発症を予防する有効な方法はなく、すでに発症している患者は積極的に対症療法を行い、合併症の発生を予防する必要がある。