臼蓋形成不全は.股関節が不安定な状態とも言われます。 大腿骨頭と寛骨臼の不一致が特徴で.寛骨臼が大腿骨頭を十分に覆っていない状態です。
年齢とともに無痛性股関節機能障害として徐々に進行し.成人期には変形性股関節症や股関節痛を発症します。 大腿骨頭の変形がある患者さんや亜脱臼の患者さんは.ストレス集中により変形性股関節症を早期に発症します。 この病気は.思春期に見落とされたり.不適切な治療を受けたりすることが多く.成人してから変形性股関節症に続発し.股関節の痛みや歩行困難が見られるようになるのです。
早期手術は.症状の緩和や消失だけでなく.変形性関節症の発症や進行を抑制する効果があります。 しかし.手術方法の決定を補助する客観的基準が非常に少なく.厳密な手術適応がないため.症状が軽く.形成不全が中程度の若年患者に対する治療方法の選択が難しく.臨床医は手術に躊躇してしまうのです。 したがって.この疾患の病因.メカニズム.治療の原則を詳細に理解することが.臨床医の指針となることは間違いない。
臼蓋形成不全は.主に関節に作用する応力とそれに対抗する組織の性能のミスマッチが原因で.過度または不適切な応力により臼蓋の異常な発達が引き起こされます。 このように.以下のような構造的・力的な不具合が臼蓋形成不全の原因となることがあります。
1. 先天性の欠陥によるもの.すなわち股関節の異常な斜位.浅い扁平寛骨臼.大腿骨頭の強い支点の欠如による大きな前捻角.頚椎茎角の直線化。
2.小児期の虚血性大腿骨頭壊死症.大腿骨頭すべり症.股関節外骨腫症.股関節内反症
3.病側の変形性関節症の治療が不適切で.健側の寛骨臼が低形成となり.足を引きずること。
4.片側の股関節形成不全により.反対側の肢が相対的に長くなり.寛骨臼で覆われる大腿骨頭の面積が減少し.次第に寛骨臼形成不全に移行する。
臼蓋形成不全は.Colemanl法による臼蓋の適応の度合いによって4つのタイプに分類される。
1.非球面適応：幼児期に大腿骨頭動脈硬化症（AVN）で発症し.レッグ・カルベ・ペルテス病や大腿骨頭の変形を伴う治療を行う先天性股関節障害に併発し.大腿骨頭を収容するために寛骨臼も変形します。
2. 非球形不適応：小児期後半の大腿骨頭AVNで発生し.大腿骨頭は変形するが寛骨臼は球形のままである。
3.球面適応：股関節の一般的な状態では.寛骨臼も大腿骨頭も球面であり.同じ半径を持つ。
4.球状不適応：寛骨臼の半径が大腿骨頭の半径を超えること。
先天性異常や神経筋発達異常では.亜脱臼により寛骨臼の外側軟骨縁が破壊され.大腿骨頭がゆっくりと上外側に移動し.寛骨臼周囲の曲線の半径が大きくなるためサワード窩となり.大腿骨頭と寛骨は球状であるが寛骨の曲線半径は大きくなります。
この進行が矯正されず.なおかつ継続すると.大腿骨頭はさらに扁平化し.非球面不整形となります。 術前のスパイラルCTや3D再構成は.寛骨臼と大腿骨頭の形態を多方向.3次元で示すことができ.股関節の分類や適切な手術プランの選択のための重要な指針となります。 股関節に働く力は.引張ストレス.圧縮ストレス.曲げストレス.せん断ストレスの4種類に分類され.この内.引張ストレスが最も大きいのは大腿骨頭の形状です。 身体の重心は骨盤の中心を通って股関節に下向きに伝わるため.各股関節にかかる力は体重の約1/3です。
片足立ちでは.立っている側の股関節の大腿骨頭を支点として.テコの原理でバランスを取る仕組みになっています。 重心が移動して骨盤が傾くと.股関節を中心に内側に回転する力が働き.バランスを取るために外転筋を緊張させてカウンターバランス的な役割を果たす必要があるのです。
臼蓋形成不全の外科的治療は.臼蓋間骨切り術.リダイレクト骨切り術.関節周囲骨切り術.人工関節置換術に分けられる。 また.4つのトリートメントを組み合わせて使用することも可能です。
1.関節包挿入術：組織が変性して線維軟骨となったソケットキャップと大腿骨頭の間に関節包を挿入する方法です。 これには.キアリ内方変位骨切り術と.骨切り術の遠位端を中心方向に延長して繊維軟骨関節とし.臼蓋形成不全の矯正と股関節の力学的特性の変更を行う臼蓋形成術が含まれます。
関節が内側に変位することで重心が内側に移動し.レバーアームが短くなるため.関節にかかる負荷が軽減されるのです。 臼蓋は他の臼蓋形成術と併用できるため.重度の発育異常の矯正が可能です。 被膜切除術とは.股関節の被膜の上に骨移植を行い.被膜間人工関節置換術の一種を提供するものです。 先端が尖った腸骨フラップを臼蓋縁のすぐ上でカプセルに逆らって刻み.フラップを押し下げて大腿骨頭の上部と後部を覆い.前上腸骨棘から腸骨ブロックを採取してアンダーマイニングしたフラップと腸骨スペースに埋没させます。
2.方向転換骨切り術：寛骨臼と腰骨の相対的な方向と位置を変え.既存の寛骨関節軟骨を再配置して荷重支持領域を拡大するもので.Salter骨盤骨切り術.Kalamchi.Hall.Sutherland.Steelなどの骨切りを含む。Salter骨盤骨切りは大腿骨頭を中心に寛骨を前下方に回転させるものです。 ホール骨切り術は台形のくさびを使って腸骨を高くする方法で.この方法は効果的に手術側の肢を高くすることができます。
Lanceは寛骨臼の縁を含む関節周囲のリップ骨切り術を説明し.被覆力と適応力を高めている。Wiberg法は寛骨臼のアンダーマイニングの後に骨片を充填している。
Pembertonは.腸骨をY字軟骨の中心で回転させ.寛骨臼外縁を下方および前方に回転させて大腿骨頭をよりよくカバーし.寛骨臼輪の半径を小さくして寛骨の形を変える寛骨臼周囲骨切りを説明しています。 Epprightが “ダイヤル “骨切りと表現した完全球状骨切り術は.技術的要求が高いため.ほとんど行われていません。 寛骨臼の寸法を幅広く調整できるのがメリットです。
2004年.吉林大学中日友好病院は.臼蓋形成不全の治療法として修正臼蓋周囲骨切り術を導入しました。
4.人工股関節置換術：人工股関節置換術には.股関節全置換術と股関節表面全置換術がある。 股関節形成不全の最も重要な問題は.寛骨臼による大腿骨頭の被覆が不十分であることと.関節面の対応が悪いことである。 寛骨臼の状態は.人工寛骨臼の種類を選択する際の大きな基準となります。 したがって.臼蓋形成不全の程度が異なる患者さんに対して人工股関節全置換術を行う場合.より良い結果を得て合併症を減らすために.適切な臼蓋人工関節を選択することが重要です。
股関節の安静時痛.跛行による悪化.重度の変形性関節症を併発し.関節機能は明らかに制限されています。 病態としては.関節軟骨の大部分の破壊.軟骨下骨の露出.関節腔の縮小または消失.嚢胞性変化を伴う重度の骨硬化.寛骨臼縁の多数の骨余剰の形成が挙げられます。 これが最も適切な治療法です。
股関節の回転中心が真のソケットポジションに再構築され.関節の正常な解剖学的関係が回復し.人工寛骨臼を良好にカバーし.外転筋の緊張と強度が改善されます。 通常の人工股関節全置換術と比較して.股関節表面置換術は大腿骨頸部を切除せず.大腿骨上部の髄腔を破壊せず.侵襲性が低く.大腿骨頸部の自然な形状を保ち.股関節の通常の生体力学特性を維持し.大腿骨近位部のストレスマスキングを生じないことが特徴である。
治療法の選択
臼蓋形成不全は変形性股関節症につながり.患者さんは股関節の痛みや股関節の動きの制限を経験することになります。 外科的アプローチにより.股関節の退行過程を改善または停止させることができます。 生体力学的な観点からは.手術によって関節の体重負荷面を増やし.関節の体重負荷能力を低下させる必要があります。 合理的に治療法を選択するためには.患者の要望や術者の経験・技術だけでなく.病態解剖の理解や外科的側面からの考察が必要である。
骨盤平面の様々なパラメータを比較することで.股関節を評価し.臼蓋形成不全の矯正.股関節にかかるストレスの分散.股関節の適応の維持・改善など.適切な治療法を選択することができます。 股関節の関節面は.ヒアルロン酸軟骨が線維軟骨よりも優れた耐性を発揮できるため.可能な限りヒアルロン酸軟骨で拡張することが望ましいとされています。
1.実際には.キアリ骨盤骨切り術や寛骨臼キャップがより効果的な方法です。 キアリ骨盤骨切り治療の主な適応症は.真窩と偽窩がつながっていて.真窩が大腿骨頭を収容できないほど圧迫されている臼蓋形成異常ですが.キアリ骨盤骨切りやキャップは.年齢に関係なく安全に行える有効な方法といえます。 キアリ骨盤骨切り術に蓋をすることで.関節の適応を改善し.過度の中心伸展を避けることができます。 骨切り部が過度に内側に変位したり.過度に傾いたりすると.外転筋の筋力が低下し.股関節のバランスに影響を及ぼします。 しかし.この2種類の治療法は.線維軟骨を応用して関節を伸ばすもので.ヒアルロン酸軟骨のような耐久性はありません。
被膜切除術は.10代のあらゆるタイプの発育異常に対して有効であり.他の処置との組み合わせが容易であることや.固有の安全性が高いことから.実用的な処置であるといえます。 年長児に骨切り術を行う場合.患部の腸骨の正常な発育と腸骨骨端への血流を確保するために.腸骨骨端とそれに付着する筋肉や靭帯をそのまま保存する必要があります。
2.Salter骨盤骨切り術などの方向転換骨切り術は.CE（中心辺縁角）角度が15°以上の思春期の患者さんで行うことができます。 リダイレクト骨切り術は.特に球形不適応の先天性発達異常や.向きのずれによる寛骨臼の被覆が不十分な場合に適応となります。 リダイレクト骨切りは.非球面的な不適応がある場合は避けるべきである。
3.寛骨臼角が40°以上の症例では.Salter骨盤骨切り術よりもPemberton骨盤周囲骨切り術の方が望ましい。 関節周囲骨切り術では.Salter骨盤骨切り術に比べて腸骨の長さが短くなるため.ソケットヘッドを大きくするための圧力が少なくなります。 肩甲骨周囲回転骨切り術は.ヒアルロン酸軟骨で関節面を拡張します。 股関節の発達に異常があり.過去に手術を受けたことのある患者では.股関節の球形が適応されるとGanzらが述べた腹骨周囲骨切りを適用することができ.この方法はより一般的で成功した治療法であるといえます。 股関節の発達に異常があり.過去に手術を受けたことのある患者さんでも.肩甲骨周囲骨切り術が可能であることを示すさらなる証拠が.Tumbleらの長期追跡調査の結果である。 肩甲骨周囲骨切り術後の長期経過観察率は80％で.残りの患者さんは症状の悪化や手術の失敗により人工関節置換術を受けなければならないそうです。
4.股関節形成不全二次変形性関節症.関節構造が破壊されている.機能障害と関節の痛みがある.他の手術法を介して患者の痛みを緩和することはできません.人工股関節置換を検討してください。
5.小児期は痛みが少なく.耐えられる痛みは跛行であるため.機能に着目する。 思春期から青年期にかけては.機能と見た目が非常に重要です。