1.骨の非結合を解説します。
骨壊死は.骨折の術後によく見られる合併症で.非結合とも呼ばれ.一定の条件下で骨折端の治癒が停止し.骨折端が偽関節を形成した状態です。レントゲン写真では.骨折端が大きく離れていること.骨端の硬化.萎縮や緩み.髄腔の閉鎖が確認されます。 どんなに永久固定しても.結合させることはできない。
2.骨の不連続性の原因は3つに分類されます。
技術的要因.生物学的要因.複合的要因。
(1) 体系的な要因。
患者の代謝や栄養状態.一般的な健康状態や活動性.ホルモン.薬物.年齢.性別.民族性.栄養などの要因.例えば栄養失調や衰弱などの消耗性疾患.または術後の早すぎる体重負荷活動.誤った機能運動方法などです。 また.最近では喫煙が骨軟骨の原因となることも報告されています。
(2) 技術的要因。
これらは.主に不適切な治療方法によって引き起こされます。
(1) 感染により骨折端の壊死や栄養血管の閉塞が起こり.骨皮形成.骨吸収.死骨形成の正常な過程が阻害され.骨が不連続となる。
不適切な処置により骨折端が分離すること.骨折端の好ましくない異常活動や応力が除去されないこと.筋肉の収縮力により骨折端の隙間が大きくなること（尺骨鷹爪骨折.膝蓋骨骨折など） ②骨折端が分離すること.骨折端の好ましくない異常活動が除去されないこと（尺骨鷹爪骨折など）。 (開放性粉砕骨折のデブリードメント中に骨片を過剰に除去し.骨欠損を生じた場合；骨折の隙間に軟組織が入り込んだ場合。
(iii) 重度の開放骨折は軟部組織の損傷を引き起こし.骨折端の血流に影響を与える。骨不連続の発生率も高く.最大5～17%である。 過剰な骨膜剥離のため.オッセオインテグレーションの発生率は.クローズド・リダクションの4倍となる。 従来の強力な内固定とストレスマスキングによる一段階治癒では.プレート下の血流障害が多発し.強力な内固定後の骨吸収や内固定除去後の再骨折が起こりやすくなります。
(3) 生物学的要因
適切な治療により.骨接合は.皮膜形成障害.皮膜の石灰化障害.分化異常.骨のリモデリングや形成異常などの生物学的プロセスの異常に起因することもある。
骨折後の軟・硬組織の損傷は.局所加速現象（RAP）と呼ばれる正常な骨癒合を促進する作用があります。 糖尿病.複合的な末梢神経損傷.様々な原因による主要な局所感覚喪失.第二リン酸塩症.重度の放射線障害.栄養失調など.特定の臨床状態が低いRAPを引き起こすことがあります。 患者さんによっては.これらの要因のいずれかが原因で骨折の癒合が遅れたり.非癒合となり.最終的に骨壊死に至ることもあります。 また.これらの要因が2つ以上重なると.骨壊死に至ることも少なくありません。
3.骨壊死の臨床症状にはどのようなものがありますか？
(1)破断端の異常な動き
骨折後6ヶ月以上経過している場合は.骨折端の異常な動きを骨軟化症と診断します。
(2) 痛み
骨を動かしたときや体重をかけようとしたときに痛みがある。
(3) 変形.筋萎縮
非連続骨折の場合.角化.短縮.回転の変形が見られることがあります。 四肢の長期間の使用不能により.関節拘縮変形や筋萎縮が生じることがあります。
(4) 体重支持機能の喪失
背骨の一体型骨折では体重支持機能の低下がありますが.大腿骨頚部骨折では跛行が見られるものがあります。
(5)骨伝導度の低下
骨壊死や遅延接合では.骨伝導音が健常側より弱くなる。
4.骨壊死の診断について
1986年.米国FDAは骨壊死を「受傷・骨折後9ヶ月以上経過し.さらに治癒する傾向がなく3ヶ月以上経過したもの」と定義しました。 ただし.この基準はすべての骨折に適用されるわけではありません。 長骨幹部の骨折は治癒に時間がかかり.特に感染などの局所合併症を伴う場合は.少なくとも6ヶ月間は非癒合とみなすことができない。 一方.大腿骨頚部骨折は3ヶ月で診断がつくこともあります。
診断は.上記の症状と合わせて.X線検査により臨床的に行われます。 骨壊死の典型的なレントゲン写真上の特徴は以下の通りです。
破断端に隙間があること。
破断端が硬化し.破断面が滑らかで鮮明なこと。
骨髄腔を閉鎖する。
骨粗鬆症
骨鞘の間に海綿体形成がない。
偽関節である。
骨軟骨症の診断は.臨床的またはX線写真的に骨折の治癒が停止していることが確認され.非結合の可能性が高い場合にのみ行われます。
5.各種骨軟骨非結合に対する治療法
骨不連続の部位によって.例えば.顆上骨不連続.脛骨茎状骨不連続.大腿骨頚部骨不連続.大腿骨茎状骨不連続などの種類があり.これらの骨不連続部分の治療も異なっています。
(1) 大腿骨顆上不連続部の治療：顆上不連続部が短い場合は.新鮮骨折として扱い.プレートや顆上ネジによる内固定.短い関節内バンドロック髄内ピンによる骨移植.必要に応じてプレートを使用できない場合は骨移植の同時解除.膝関節が重傷で痛みのない体重負荷と有効な活動性が得られない場合は外固定＋骨移植を実施する。
(2）脛骨茎不連続の治療：腓骨切開と体重負荷：腓骨は.血流脛骨茎不連続の感染や破壊を減らすために骨折部位を開かないように変位を修正し.2.5cmで切断することができます。 骨量減少.感染.変形を伴う脛骨ステム不連続部には.より広範な処置が必要である。 後外側移植術：腓腹筋群と外側腓腹筋群の間の深い筋膜の隙間からアクセスする。 シンプルで侵襲が少なく.成功率も高い。
(3) 大腿骨頸部の骨接合部の治療：外科的治療の原則は以下の通り：大腿骨頭への血流がある60歳未満の小児および成人には角状骨切り術が可能.大腿骨頭への血流が失われた21歳未満の小児および成人には角状骨切り術および関節固定が可能.特殊なケースでは大腿骨頭または股関節全置換が可能.角状骨切りは股関節プレートおよびネジシステムで固定するとより有効.効果は血流および骨に関連するもの 効果は血流と骨格に関係し.血流のある頭部が治れば機能は正常に近く.骨切り後1年で優秀なものもあれば.3~5年で関節炎で機能が低下するものもあります。
(4) 大腿骨ステムの骨壊死の治療：大腿骨ステムの骨壊死のほとんどは.髄内ピンニングで治すことができ.針をできるだけ閉じ.破断端から骨を取り出さないようにすることです。 大腿骨不連続部に対する髄内ピン固定は.粗い髄内ピンによる治療と.皮質切断とプレート固定.大腿骨ステム骨不連続部の髄内ピン治療があります。 乾燥した大腿骨欠損は.ロック式髄内ピン＋骨移植で治療し.骨片が十分に強固であれば保護体重をかけることができます。