第2節 急性糸球体腎炎
[診断】について］
I. 臨床症状
急性糸球体腎炎（RPGN）は.中高年男性に多く.Ⅰ型.Ⅱ型は中高年.Ⅲ型は高齢者に多くみられ.Ⅳ型は高齢者に多くみられ.Ⅴ型は高齢者に多くみられる。 発症は急性で.ほとんどの患者は上気道感染症などの前駆症状を持つ。 腰痛や筋肉痛を主症状とする患者さんも少なからずいらっしゃいます。 全身症状は急性腎炎の患者さんより重く.疲労感や食欲不振が見られます。 尿毒症を発症した患者さんでは.吐き気や嘔吐などの消化器症状を伴うことが多く.重症例では急性肺水腫.心膜炎.代謝性アシドーシスを起こすことがあります。 重度の乏尿や無尿が主な症状で.短期間で腎機能が徐々に低下し.多くは数週間から数ヶ月で尿毒症に進行します。 南医科大学朱江病院腎臓内科 Wei Lianbo氏
II.試験
(i) 尿ルーチン 赤血球が多く.赤血球の管状が認められ.尿蛋白は＋〜＋＋＋.肉眼的血尿を認める患者もいます。 また.尿中の白血球も増加する。 通常.尿比重は低下しない。
(ii) 血液検査 高度な貧血がしばしばみられ.血球や血小板が増加している患者もいる。
(腎機能 血中クレアチニン及び尿素窒素が徐々に増加し.内因性クレアチニンクリアランスが徐々に減少する。
(iv) 血清抗体と補体 抗塩基性腎炎の初期には.血中に抗塩基性抗体が陽性となることがあります。
免疫複合体腎炎の患者さんでは.血液中に循環する免疫複合体やクリオグロブリンが検出されることがあります。
(v) 抗好中球細胞質抗体（ANCA）は.RPGNの小血管炎症型に最も多く関連しています。
(vi) 尿中フィブリン分解産物（FDP） ほとんどの患者が陽性で.重症度と相関がある。
(vii) Bモード超音波法 著しい腎臓の肥大または正常な腎臓の輪郭が明瞭であること。
(viii) 腎生検 糸球体嚢の細胞増殖.フィブリン沈着.半月体形成が認められ.RPGNの診断を確定するための主な根拠となる。
診断基準
血尿.蛋白尿.浮腫.高血圧などの急性腎炎症候群を呈し.重度の乏尿や進行性の腎機能低下を伴う場合は.本疾患を検討する必要があります。 腎生検において.三日月形成が腎被膜面積の50％を占め.病変した糸球体の数が50％を超えると診断される。
[治療】について］
I. 中国伝統医学による治療
1.肺の熱の鬱滞.下焦への移動
主な症状：発熱.頭痛.咳.のどの乾燥.顔や体のむくみ.便秘.短くて赤い尿.赤い舌.黄色い毛.浮き上がる脈拍（このタイプは急性糸球体腎炎の初期に見られることが多いです）。
施術内容：上半身をクリアに.下半身をディッピング。
ラジカル横隔膜サン.プラスとマイナス。 ルバーブ12g.パークニップ10g.クチナシジャスミノイデス6g.ペパーミント葉10g.オウゴン10g.キンセンカ30g.フォルシシアランスラータ30g.魚草20g.プランタゴオバタ15g.カンゾウ6g。
加減：血尿が明らかな場合は.レーマンアエ根15g.根茎炭12g.キハダ炭12gを加え.腫れが明らかな場合は.ブプレウルム根30gを加える。
2.湿熱閉塞.気陰の傷害
主な症状：顔や全身のむくみ.眠気.口唇やのどの乾燥.めまいや耳鳴り.睡眠障害.尿量が少なく赤い.血尿.暗赤色の舌.薄い黄色や黄色がかった油膜.湿った滑らかな脈（このタイプは通常高血圧を伴う腎不全の中期に見られる）などがあります。
治療：熱と湿を取り除き.脾臓と腎臓を強化する。
処方：甘露消毒丹に聖威三.プラスマイナス。 コウレン12g（後）.フオシャン15g.ホウオウ12g.チュアンファンリアン10g.車前子（煎じ薬）15g.フウリン15g.ゼアメイズ30g.ゼダイ15g.ピネラエ根10g.コドモグサ根12g.マイドン12g。
加減：水腫がひどいときは茯苓12gを.血尿があるときは乾蓮草15g.Radix et Rhizoma Alba30g.Radix Bupleurum30g.Artichoke15gを加える。
3.脾腎の陽虚で.邪毒が内部で盛んになる。
主な症状：抑うつ.顔色不良.むくみ.くすみ.嘔吐.悪臭.排尿困難.かゆみや皮膚の点状出血.鼻出血.血便.嘔吐.血尿など 舌は青白く.毛は薄く白く.脈は沈んで弱くなっています。 (このタイプは通常.急性糸球体腎炎の末期.すなわちむくみを主因とする尿毒症性腎不全の段階で見られます）。
治療法：脾臓と腎臓を温め.毒素を解毒し.濁りを排出する。
方向性：腎を温め.毒素を解毒し.さらに還元する。 黄連6g.生大黄10g.緑豆30g.首佩子（第一煎）9g.堂神15g.白朮15g.丹参30g.生姜6g.半夏9g.紫蘇12g。
加減：皮膚のかゆみには.Dioscoreae 30g.Baishenpi 15g.Cicadelliae 9g.Radix et Rhizoma Bitter 15gを加える。 重い腫れには.Five Peel DrinkまたはWu Ling Sanを追加する。 顔色が悪いときは.Astragalus membranaceus 30gとRadix Angelicae Sinensis 15gを加える。浮腫が重く.息切れ.胸の圧迫感などがある場合は.禅語湯を加えると心嚢液.胸水が減少する。
4.肝腎陰虚.肝陽亢進（かんようこうしん
主な症状：めまい.口渇・飲酒欲.腰部脱力感.手足のしびれ.血圧上昇.あるいはめまい・けいれん.舌が赤い.塗りが薄い.脈が細く筋っぽい（このタイプは急性糸球体腎炎の末期や腎不全の尿毒症期に多く.血圧が著しく上昇する）.などです。
治療：平素は肝腎を整え.陰を養い陽を沈める。
根茎：天麻と鈎枝のドリンク.プラスマイナス天麻12g.鈎枝15g.Radix cassiae30g.クチナシ10g.オウゴン12g.ダルマ12g.牛膝12g.イモウソウ15g.クワ15g.亀板15g（先に煎じたもの）です。
加減：めまいには.当帰12g.郁金9g.胆南星12g.天竺黄10g.けいれんには.竜骨30g.牡蛎30g.白芍12g.夏草10gを加える。
II.西洋医学的治療
早期診断とタイムリーな「集中治療」が.RPGN治療の成功率を高めるカギとなります。
副腎皮質刺激ホルモンショック療法 メチルプレドニゾロン（10～30mg/kg.d.緩徐に点滴静注）ショック療法を3～5日間連日実施することを優先する。 3～5日の間隔をあけて.合計2～3コースの治療を繰り返すことができます。 このショック療法は.経口プレドニゾンとシクロホスファミド単独よりも優れていますが.治療初期（クレアチニン＜707umol/L）には効果が高く.後期には効果が低くなります。 プレドニゾンを経口投与（1-1.5mg/kg.d）し.シクロホスファミドを静脈内投与（0.2-0.4g/回.隔日.合計150mg/kg未満）します。プレドニゾンは6-8週間投与し.徐々に減量（5mg/1-2週間毎）し0.5mg/kg.dとすると隔日朝方に変更でき.3ヶ月-半年維持することが可能です。 その後.薬剤を中止するまで減量を続ける。
2.免疫抑制剤の併用療法：プレドニゾン1～1.5mg/kg.dを8週間投与し.その後徐々に減量し.ネフローゼ症候群と同量のシクロホスファミドやアザチオプリンなどの細胞障害性薬剤で補う。 また.近年では.シクロホスファミド（0.5～1.0/m2）体表面積の静注（月1回.連続6回）＋メチルプレドニゾロンのショック療法（0.5～1.0/日.連続3日）.その後プレドニン（1～1.5mg/kg・d 体重）8～12週間の内服を経て徐々に減量するといわれています。
3.ホルモン剤（主にプレドニン）.細胞障害性薬剤（シクロホスファミドなど）.抗凝固剤（ヘパリン）.抗血小板凝集剤（パンセンチン400～600mg/日.3ヶ月～1年）などの4剤併用療法。 プレドニゾン.免疫抑制剤の投与は従来通り.ヘパリンの投与は100mg/dが一般的で.プロトロンビン時間は通常の2倍に延長して維持することが適当である。 使用中は.抗凝固剤による出血等の副作用に注意すること。
4.血漿交換 主に①肺出血を伴うグッドパスチャー症候群.②初期の抗GMB抗体による急性糸球体腎炎に使用される。 ホルモン剤.細胞障害性薬剤を併用し.1日又は隔日に2-4Lを交換する（用法・用量は従来どおり）。 血漿交換はI型.II型ともに有効ですが.ほとんどの患者さんでクレアチニンが530umol/L未満になったら早期に開始する必要があります。
5.対症療法として.低血圧.感染症対策.水分・電解質・酸塩基平衡異常の是正を行う。
6.腎機能補充療法 治療がうまくいかず.末期腎不全に陥った患者さんには.透析治療を行う必要があります。 また.急性期に血中クレアチニン量が530umol/Lを超えた患者さんには.できるだけ早く透析を行い.免疫抑制療法を行う必要があります。 病勢が安定し.循環抗GBM抗体が陰性であれば.腎移植を検討することができる。
[有効性の基準］。
I. 治癒 臨床症状は消失し.血尿.蛋白尿は陰性で腎機能は正常である。
改善状況 臨床症状は基本的に消失し.血尿.蛋白尿は著明に減少し.腎機能は正常に近い状態にある。
臨床症状はまだ明らかで.血尿や蛋白尿が持続し.腎機能も異常である。