二次性高血圧とは.原因が特定できる高血圧で.ある疾患の臨床症状の一つであり.そのほとんどが臨床的に治癒可能なものと定義されています。 特徴的な二次性高血圧は同定しやすく見逃されにくいのですが.非定型の二次性高血圧は一次性高血圧と誤診されることが多くあります。
I. 二次性高血圧の疫学
現在.中国における高血圧の有病率は約18.8％.全国の患者数は約1億6000万人であり.これだけの人口を前にして.すべての高血圧患者に対して二次性高血圧のスクリーニングを詳細に行うことはほぼ不可能であり.高血圧人口全体における二次性高血圧の割合を正確にカウントすることはできません。
II.二次性高血圧の鑑別診断
二次性高血圧は.その臨床症状が複雑かつ多岐にわたるため.高血圧専門医は.循環器内科.泌尿器科.内分泌内科.脳神経外科.胸部外科.腹部外科.精神科.産婦人科.その他二次性高血圧に関連する疾患に精通している必要があります。 さらに.医学的に誘発された高血圧（アルコール.甘草.避妊薬.エストロゲンなど）や職業性高血圧も高い優先度をもって扱うべきである。
(i) 副腎の障害
1.原発性アルドステロン症
典型的な例では.血圧の持続的な上昇.低カリウム血症.夜間頻尿の増加などがみられます。 高値と安値の2つがあります。 グルココルチコイド依存性プロアルドステロン症の患者は.背が低く.正常な発育をしない。 早期のプロアルドステロン症や非典型的な症例では.特徴的な臨床症状を示さないこともあります。
原発性アルドステロン症は高血圧症では10-20％に達し.正常高血圧者では9.5％にもなることがある。 現在.血漿アルドステロン/レニン活性比が最初のスクリーニング法として用いられている。 画像診断により.診断箇所を特定することができます。 副腎静脈血採取は.原発性アルドステロン症の病期診断に最も重要な方法の一つであり.原発性アルドステロン症の原因を特定するためのゴールドスタンダードとされていますが.中国ではその実施が困難なため.あまり実施されていません
2.褐色細胞腫（かっしょくさいぼうしゅ
褐色細胞腫は.多様で変化に富み.突然発症する複雑な臨床症状を示すため.診断が困難ですが.褐色細胞腫は約90％が良性で診断後に治癒するため.臨床鑑別診断の意義は大きく.さもなければ重篤な合併症や褐色細胞腫クリーゼにより死に至る可能性があります。
患者さんによっては.持続的な血圧上昇の訴えがあったり.発作的にさらに上昇したり.発作的な血圧上昇を呈していても.発作がなければ正常であったりすることがあります。 一般的に.血圧が高くなると.動悸.発汗.めまい.頭痛などを伴うことがあります。 褐色細胞腫の特徴がある場合.以下の定性的検査と局在的検査を実施する必要がある。
24時間尿中カテコールアミン.3-メトキシ-4ヒドロキシ苦瓜酸.血漿中カテコールアミンが有意に上昇する。 褐色細胞腫の患者において.フェントラミン注射2分後に5分以上血圧が35/25mmHg以上低下した場合.フェントラミンテスト陽性とする。 131-meso-iodobenzylguanidine画像は.超音波検査やCT検査よりも特異性.感度.解像度が高く.悪性褐色細胞腫に対する治療効果も期待できます。
3.クッシング症候群
フルムーンフェイス.バッファローバック.求心性肥満など.特定の体型を持つ患者さん。 血漿コルチゾールのリズムがなく.副腎の画像診断で副腎の肥大や腫瘍様の変化が見られることがあります。
血中コルチゾールは.1mgデキサメタゾン抑制試験.低用量デキサメタゾン抑制試験では抑制されないが.高用量デキサメタゾン抑制試験では抑制される。画像診断により.副腎の腫瘍や過形成.下垂体の腫瘍が見つかることがある。
(ii) 腎障害による二次性高血圧症
1.実質的な腎臓の高血圧症
二次性高血圧の中で最も頻度が高く.撲滅が困難な疾患であり.その臨床的特徴はほとんど知られており.最初に思いつく二次性高血圧である。 腎実質性高血圧症の診断には.詳細な病歴.日常的な尿検査と腎機能検査が大きな価値を持つ。
鑑別診断には.静脈性腎盂造影などの特殊な検査が有効です。 急性糸球体腎炎の患者は.糸球体濾過量の著しい低下により.目立たないことが多い。造影剤の排泄遅延と両側腎影の減少を認めれば.慢性糸球体腎炎と診断することが容易となる。
慢性腎盂腎炎患者の静脈性腎盂造影は.腎盂と腎臓に瘢痕化と萎縮性変化を示すことがあります。
慢性糸球体腎炎の症状は.特に腎不全や両側腎陰部狭窄が生じた場合.高血圧の腎障害と容易に鑑別できず.鑑別診断が困難な場合は.早期に腎生検を行うことが重要である。
2.レニノーマ
現在のデータでは.レニノーマの有病率は高くないが.鑑別診断では無視できない。 診断が遅れると悪性の急性高血圧症になることがありますが.明確な診断があれば治ることもあります。 患者は30歳以下と若く.高血圧の経過は短く.急速に進行し.多くは悪性高血圧.低カリウム血症.夜間頻尿を呈するが.多くは周期性麻痺を認めない。
(血管障害による高血圧症
1.大動脈の収縮
CTAやMRIで大動脈の狭窄部を確認したり.大動脈のデジタル画像で周囲の他の血管の位置や形態.関係性を確認することができます。 PWVと内腔狭窄の両方の指標を測定できる現在の機器は.大動脈疾患のスクリーニングにおいて臨床的に重要である。
大動脈炎や線維筋異形成の特徴：発症年齢が若く.ほとんどが30歳未満.男性より女性に多い.高血圧の家族歴がない.高血圧の期間が短く進行が速い.ほとんどが悪性の急性高血圧を呈する.四肢の血圧が非対称で時に無拍動を伴う.血管雑音はほとんどが頭頸部.上腹部.腰部に聞こえる.カリウムの低下が軽く.ほとんどが 3.0 から 3.5 mmol/Lである。 眼底変化は明らかで.急速に進行し.虚血性眼底病変を示す。
2.腎臓血管性高血圧症
特に若年者や高齢者において突然の高血圧発症.悪性高血圧.良性高血圧の突然の増悪.中等度または重度の拡張期血圧の上昇.薬物療法に反応しない高血圧の既往がある患者には.腎血管性高血圧を疑う必要があります。
腎血管性高血圧の約50％の患者さんでは.腹部聴診で血管雑音を認め.多くは臍の上3cm〜7cmの位置で両側に.時に脊髄肋骨角で高音の収縮期-拡張期または連続した血管雑音を聴取することがあります。
腹部超音波検査：片方の腎臓の縦軸が反対側の縦軸より著しく小さく.直径の差が1.5cm以上ある場合は.腎血管性高血圧症が強く疑われます。
静脈性腎盂造影：片方の腎臓の造影剤の排出が反対側より遅い場合.腎臓の輪郭が不規則な場合.著しく小さい場合（直径に1.5cm以上の差）.造影剤の濃度が反対側より高い場合.上部尿管や腎盂にくぼみがある場合（拡大した尿細動脈にくぼみがある可能性）.腎血管疾患の可能性が示唆されます。
選択的腎動脈造影は.現在でも腎血管性高血圧の診断のゴールドスタンダードである。 分割腎静脈のPRA測定は.患部の腎臓でレニン産生が増加していることを確認し.腎動脈狭窄の機能を評価する上で重要である。
腎動脈狭窄の結果.腎血流が低下し.傍糸球体細胞からのレニン分泌が増加して血圧が上昇し.二次性高血圧の原因となることが多い。
(不安神経症性高血圧症
現在.臨床的に注目されている不安障害やうつ病は.身体化症状が複雑であるため.患者が関連科を受診せざるを得ないような多様な症状があることが特徴です。
(v) 閉塞性睡眠時無呼吸症候群
海外の疫学では.睡眠時無呼吸症候群と高血圧の間に強い相関があり.高血圧患者の少なくとも30％がOSASを.OSAS患者の60％～90％が高血圧を有するとされています。 短頸.爪甲.口唇のチアノーゼ.特に肥満の患者においては.OSASを除外する必要がある。 ポリソムノグラフィーにより.無呼吸の再発エピソードが30回以上.または1晩7時間の睡眠中に無呼吸低換気指数≧5呼吸/時で診断を確定することが可能である。