腎臓穿刺とは.腎臓生検のことで.腎臓穿刺生検とも呼ばれる。
臨床的意義 また.腎臓病の病理組織学的変化は.その発症時期が異なっても一貫していない。 例えば.同じIgA腎症でも.ほぼ正常な腎臓組織からほとんどの糸球体の硬化まで.ほぼすべての段階で病理学的に症状が現れる。 したがって.腎臓の組織形態学的変化を理解することは.臨床医が病態を判断し.治療を行い.予後を推定する上で重要な基盤となります。 腎臓病理学の発展は.腎臓学の発展にとって飛躍的な進歩であると言える。 現在.腎臓の病理所見は.腎臓病の診断のための黄金指標となっています。 要約すると.腎穿刺検査の臨床的意義は主に以下の通りである。
(1)診断の明確化：腎穿刺生検により1/3以上の患者さんの臨床診断を修正することができます。
(2) 治療の指針：腎穿刺生検は.ほぼ1/3の患者さんで臨床治療計画の見直しにつながります。
(3)予後の推定：腎穿刺生検により.腎臓病患者の予後をより正確に評価することができる。
また.治療効果の把握や病態の進行の把握のために.腎臓の病理検査を繰り返し行う必要がある場合もあります（半月体型腎炎.ループス腎炎.IgA腎症など）。
診断の明確化.治療の指針.予後の判断のため.また穿刺の禁忌がない場合.内科における原発性.続発性.遺伝性のあらゆる腎実質疾患（特にびまん性病変）に腎臓穿刺が適応されます。
(1）原発性腎疾患：（1）急性腎炎症候群.腎機能の急激な悪化.急性腎炎を疑い.できるだけ早く穿刺すること.急性腎炎の治療を2～3ヶ月行っても状態が改善しない場合は腎臓穿刺をすること。 一次性ネフローゼ症候群.治療第一.ホルモンルール治療が8週間有効でない場合は腎臓穿刺.または穿刺第一.病型に応じた鑑別治療。 (無症候性血尿.臨床診断が不明確な変形赤血球血尿.無症候性蛋白尿.診断が不明確な持続性1g/日以上の蛋白尿はネフローゼで行う）。
(2) 二次性または遺伝性腎疾患：臨床的疑いが決定的でない場合.臨床診断は確定しているが腎臓の病理データが治療指針や予後の決定に重要な場合.腎臓穿刺を行うべきである。
(3)急性腎不全：臨床検査及び臨床検査で原因を特定できない場合（急速に腎機能が悪化した慢性腎臓患者を含む）には.速やかに穿刺を行うこと。
(4) 移植腎：①著しい腎機能低下の原因が不明な場合.②重度の拒絶反応により移植腎の摘出が決定された場合.③移植腎に既存の腎疾患の再発が疑われる場合。
禁忌事項 腎臓穿刺は侵襲性の高い検査であるため.穿刺症例を選択する際には.適応を熟知するだけでなく.禁忌事項を慎重に除外することが必要である。
(1) 絶対禁忌症：(1)著しい出血傾向.(2)高血圧症.(3)精神疾患または非協力的な患者.(4)孤立腎. (5)小腎。
(2) 相対禁忌症：①活動性腎盂腎炎.腎結核.水腎症または腎盂内膿瘍.腎膿瘍または腎周囲膿瘍。 (ii) 腎臓腫瘍または腎動脈瘤。 (iii) 多嚢胞性腎または腎臓に大きな嚢胞がある。 (iv) 腎臓の位置が高すぎる（腎臓の下極が深い吸気でも第12肋骨の下に達しない）.または腎臓がさまよえる。 慢性腎不全 (vi) 過度の肥満。 (vii) 重篤な腹水。 (viii) 心不全.高度の貧血.低液量症.妊娠または老齢。
術前準備 腎臓穿刺の術前準備は.合併症を減らすために重要である。 手術の前に以下のことを行ってください。
(1) 患者・家族に腎生検の必要性・安全性・起こりうる合併症について説明し.同意を得る。 腎臓穿刺の操作について患者に説明し.患者の恐怖心を和らげ.患者の協力を得る。 息止め（腎穿刺時には短時間の息止めが必要）と排尿時のベッドレスト（腎穿刺後24時間はベッドレストが必要）を練習させ.連携を密にする。
(2) 出血傾向の有無.凝固時間.血小板数.プロトロンビン時間を確認する。
(3) 腎機能についてはクレアチニンクリアランス.血中クレアチニン.尿素窒素を調べ.腎機能についてはアイソトープネフログラムを行い.腎の大きさ.位置.移動性を超音波検査で確認する。
(4) 手術前に血液型のチェック.血液の準備.腎臓領域の皮膚の日常的な洗浄を行う。
(5) 手術の2～3日前にビタミンKを経口または筋肉内投与する。
(6) 急性腎不全患者の腎臓穿刺前には.プロトロンビン時間のほか.ロイコトシン部分トロンボプラスチン時間を測定する。 また.血小板数の確認のほか.血小板機能（凝集・接着・放出機能）を随時確認し.異常が認められた場合は手術前に是正すること。 血小板数および機能の異常は.穿刺当日に新鮮な血小板を術前に輸血することで改善される場合があります。 長引く出血は.凝固因子を多く含む低温沈殿物の輸血により改善されることがあります。 重篤な腎不全の患者は.腎穿刺前に数回の血液透析を行い.腎穿刺24時間前に透析を中止し.透析終了時にフィセチンでヘパリンを中和し.腎穿刺前に試験管凝固時間を見直し.ヘパリンの効果が消失していることを確認することが望ましいです。
(7)処置の前に膀胱を空にすること。 腎生検には通常.（1）現在臨床で広く受け入れられている経皮的穿刺腎生検.（2）外科的直視下開腹腎生検.（3）経腎静脈的穿刺腎生検の3種類があります。
穿刺部位の特定：右下腎臓の外側縁が多く選ばれる。 その方法は.(1)体腔解剖学的局在.(2)X線による局在.(3)アイソトープ腎スキャンによる局在.(4)現在最も多く用いられ.安全性が高い超音波による局在がある。
現在.当科で行っている方法は.超音波ガイド下腎穿刺生検で.手術の安全性が高く.穿刺の成功率も高い。
操作手順
具体的な操作手順：排尿後の患者を検査台にうつ伏せに寝かせ.直径10～15cm.長さ50～6cmの枕を腹部に置き.腎臓を背側に押して固定し.腕を前に伸ばし.頭を横に傾ける。 通常.右腎臓の下層を穿刺部位として選択し.穿刺部位を中心に背中の皮膚を滅菌タオルで消毒する。 滅菌した超音波穿刺プローブを画像化し.1～2％のリドカインで局所麻酔を行う。 穿刺点から腎嚢内に長さ10cmの心内注射針を垂直に取り.少量の局所麻酔薬を注入する。 穿刺針は腎嚢まで垂直に挿入し.呼吸とともに腎臓の上層と下層が動くのを観察する。 腎臓の下極が穿刺に最適な位置に動いたら.患者に息を吐いてもらい.直ちに穿刺針を腎臓に2～3cm急速に挿入し.針を抜いて通常の呼吸をさせる。 腎臓組織の回収の有無を確認し.長さを測定する。 解剖顕微鏡で5個以上の糸球体の存在を確認した後.光学顕微鏡.電子顕微鏡.免疫蛍光法に回す。 腎臓の組織がない場合は.上記のステップを繰り返すことができます。 通常2～3回が適当です。
術後：24時間は横になっているように指示し.水分を十分に摂らせ.血圧.脈拍.尿の色の変化を注意深く観察する。 肉眼的血尿のある人は.より長くベッドに寝かせたほうがいい。
合併症
(1) 血尿：下血の発生率はほぼ100％であり.術後1～5日で消失することが多く.治療の必要はない。 腎臓の穿刺針が腎蔕や骨盤を貫通した場合.肉眼的な血尿が起こることがあるが.ほとんどは1～3日で消失する。 血栓を伴う血尿の場合は.通常VitK1や下垂体後葉ホルモンの投与で軽快しますが.尿路閉塞の重篤な影響を避けるため.この時は止血剤を使用しないことが重要です。 尿路を確保するため.十分な水分摂取を促すとともに.腎不全の患者には心不全の原因となる過度の飲酒を避け.排尿に注意すること。 まれに重篤な出血をした場合には.輸血や輸液を行い.血圧やヘモグロビンをモニターする必要があります。 蘇生しても血圧が維持できない場合は.選択的腎動脈造影により出血部位を明らかにし.動脈塞栓術を行うか.外科的手術に踏み切るかを決定することを検討する必要がある。
(2) 腎周囲血腫：腎周囲血腫の発生率は約60-90％で.通常は小さく.臨床症状はなく.ほとんどが1-2週間以内に吸収されます。 大きな血腫はまれで.ほとんどが腎臓の裂傷や大・中サイズの血管.特に動脈への侵入によるもので.ほとんどが穿刺当日に発生し.腹痛.腰痛.穿刺部位の圧迫痛や反対側に比べてのわずかな膨らみ.穿刺側の腹部の圧迫痛や反跳痛.ひどい場合には血圧低下や赤血球圧積の低下が現れ.さらに超音波やX線検査で確認できることがあります。
(3) 腰痛：発生率は約17～60％で.ほとんどが1週間以内に消失する。
(4) 動静脈瘻：発生率は15-19％.ほとんどの患者は無症状である。 典型的な症状は.重度の血尿や腎周囲血腫.難治性の高血圧.進行性の心不全.腰腹部の血管雑音です。 確定診断には腎血管造影が必要で.多くは3〜30ヶ月以内に自然治癒しますが.重症例では速やかに手術が行われます。
(5) 他臓器の損傷：不適切な穿刺箇所や針の刺入深度過多により.ほとんどの臓器が損傷し.重症の場合は手術が必要となります。
(6)感染症：感染症の発生率は低く.その多くは無菌的措置の甘さ.腎盂炎の既往.またはそれに伴う腎盂腎炎によるもので.発熱.強い背部痛.白血球の増加が認められる場合は抗生物質による治療が必要となります。
(7) 死亡：重篤な出血.感染症.臓器障害.その他の全身性合併症の発症などにより.0～0.1％の頻度で発生します。
穿刺後のケア
(1)一般診療 ①患者さんの腎生検後.創部局部を数分間圧迫し.平台車に乗せて病室に押し込む。
30 分毎に血圧と脈拍を測定し.4 時間後に血圧が安定したら中止してもよい。 血圧の変動が大きい場合や低血圧の場合は.安定するまで測定し.対症療法を行う必要があります。
20時間以上横になっていても.状態が安定し.視血尿がなければ.床に移ることができる。 サルコイド血尿が出た場合は.サルコイド血尿が消失するか.著しく減少するまで.より長くベッドにいること。 必要であれば.止血剤の静脈内投与や輸血を行う。
術後はできるだけ早く少量の血栓を排出するため.水分を多めにとるよう指導してください。 同時に.定期検査のために3回尿検体を採取する。
ベッドレスト中は.傷口からの出血を避けるため.静かに休んで体の動きを抑えるようアドバイスすると同時に.傷口の出血を注意深く観察し.日常的なケアを充実させましょう。
(6) バイタルサインの変化をよく観察し.不快感の訴えがないかを尋ね.異常が認められた場合は速やかに対処すること。
(2) 合併症への対応
(1) 血尿：約60～80％の患者に程度の差こそあれ顕微鏡的血尿があり.中には肉眼的血尿を示す患者もいる。 腎臓からの少量の出血をできるだけ早く取り除くために.絶対安静の他に.多量の飲水を勧める必要がある。 血尿が明らかな場合は.安静を延長し.止血剤の静脈内投与で間に合わせ.必要なら輸血を行う必要があります。
我慢できない場合は.絶対安静の重要性と激しい運動で起こりうる合併症について.適時.患者に説明する必要があります。 患者の協力を得る必要がある。 視血尿のない24時間の安静後.完治していない傷口からの再出血を避けるため.急激な活動量の増加は避け.徐々に活動を開始すること。 この時.患者の活動を制限し.適切なケアを行う必要があります。 術後の超音波検査で腎周囲血腫の所見がある患者は.より長くベッドに寝かせた方がよい。
(腰痛・不快感：ほとんどの患者さんに同側の軽い腰痛や腰の不快感があり.通常1週間程度持続します。 ほとんどの患者さんは一般的な鎮痛剤を飲んで痛みを和らげることができますが.腎盂血腫を併発した患者さんは腰痛がひどいので.痛みを和らげるために麻薬性鎮痛剤を投与することがあります。
腹痛と膨満感：個々の患者が腎生検後に腹痛を生じ.1～7日間続き.少数の患者は圧迫痛と反跳痛を有することがある。 生活習慣の変化とラップバンドの圧迫により.水を大量に飲んだり.腹部膨満感が生じることがありますが.一般的には特別な処置は必要ありません。
発熱：腎周囲血腫の患者は.血腫の吸収により中等度の発熱を示すことがあるので.発熱患者としてケアし.適切な薬剤を投与すること。
コンポーネント
腎臓は複雑な構造と多機能を持つ重要な臓器であり.腎臓穿刺生検による病理診断は今日.病理学の重要な一分野として.腎臓疾患の診断に欠かせない手段となっている。 腎穿刺生検の開発は.臨床医が治療計画を立てるのに役立つ。移植腎では.拒絶反応の有無.種類.重症度を判定でき.移植腎における急性尿細管壊死.シクロスポリン毒性.再発・再燃性糸球体腎炎の確定病理診断が可能である。
腎生検標本は.通常.経皮的腎穿刺.開腹腎穿刺生検.腎摘出により採取する。 腎生検標本は.LM.IF.EM検査のために3分割する必要がある。 生検標本の両端から1mmずつをEMに.皮質端から2mmずつをIFに.残りをLM用にルーチン的にパラフィン包埋する。 LM用組織は.10％ホルムアルデヒド固定液と緩衝液で固定し.固定後にパラフィンまたはプラスチックに包埋して.ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色.過ヨウ素酸2シッフ（PAS）染色.六角銀（PASM）染色.マッソントリクローム染色をルーチンに行うために2μmから3μmの厚さの超薄切片を作成できるようにする必要があります。
EMの場合.組織を鋭利な剃刀で1mm角に切り（アルコールまたはキシレンで洗浄し油分を除去）.できるだけ早く冷たいグルタルアルデヒドまたはカルソンホルムアルデヒド固定液に入れるのが最適です。
一般に.LMは10糸球体以上.IFは5糸球体以上.EMは1糸球体が必要とされる。
2 腎臓病の病理観察では.病変の主な部位により.糸球体疾患.尿細管疾患.間質性疾患.腎血管疾患に分けられる。 腎臓疾患は.その病態により.代謝性炎症.病原微生物が直接引き起こす炎症.代謝性疾患.先天性発達異常.遺伝性疾患.腫瘍などに基本的に分類されます。 そのため.光学顕微鏡.免疫病理学.電子顕微鏡などの病理学的手法が不可欠な場合が多いのです。 腎疾患の診断は.上記の病理学的手法を応用し.臨床症状と合わせて腎臓の各部位の病変を総合的に観察・解析することが多い。
2. 1 糸球体検査
2. 1. 1 光顕 毛細血管コラテラルの量と分布（葉状.内腔の拡張）.細胞増殖.病変の分布（散在.局所.球状.分節）.チラコイド幅と構成.白血球浸潤.フィブリノイド壊死と分布.GBMと血管壁.微小血栓.沈着または好酸球（部位と種類）.クレセントボディ（種類と割合）.硬化（分布と比率）。2.1.2 イミュノパシー
2. 1. 2 免疫病理学 反応の陽性・陰性.種類.部位.像（線状.粒状.塊状）.免疫グロブリン.補体.フィブリンの強さ。
2. 1. 3 電 子 顕 微 鏡 GBM（厚さ.密度.輪郭など）.各種細胞の形態と病変.微細膜領域の特徴.電子密度物質（種類と部位）.特殊構造.特殊物質など。
2.2.2 腎尿細管検査
2. 2. 1 光学顕微鏡による壊死.再生.管腔の拡張.管状パターン（タイプ）.結晶化.細胞内封入体.細胞変性.基底膜の観察。
2. 2. 2 免疫病理学.免疫反応（部位の種類と強さ）。
2. 2. 3 電子顕微鏡による細胞の形態と病変.封入体.基底膜.電子密度物質（種類.部位）の観察。
2. 3 腎臓の間質性状検査
2.3.1 顕微鏡検査 浮腫.炎症性細胞の浸潤（種類と面積）.線維化 2.3.2 免疫障害
2.3.2 免疫病理学.免疫反応（部位の種類と強さ） 2.3.3 電子顕微鏡検査
2. 3. 3 電子顕微鏡 細胞浸潤（部位の種類）.電子密度物質（部位の種類）。
2. 4 腎臓血管の検査
2. 4. 1 光顕 内皮病変.弾性膜病変.中皮病変.硝子体変性.血栓症.炎症性病変.糸球体傍系病変など。
2. 4. 2 免疫病理学 免疫反応（種類.部位.強度）。
2. 4. 3 電子顕微鏡 内皮病変.弾性膜病変.中皮病変.電子密度物質(部位の種類)。
3 原発性・続発性糸球体疾患の診断に関する一般的なルール 3. 1 異なる形態学的な腎臓病理の発現が.同じ臨床症候群を引き起こすことがある ネフローゼ症候群と血尿は.以下の原因によって起こることがある：遺伝性腎症.膜増殖性 GN. IgA 腎症.急性増殖性 GN など；ネフローゼ症候群は.微小病変.巣状分節糸球体硬化 症.膜性ネフローゼ.糖尿病性腎症など ネフローゼ症候群は.顕微鏡的病変.巣状分節性糸球体硬化症.膜性腎症.糖尿病性腎症.アミロイドーシスによって引き起こされます。
3.2 一つの臨床症候群が.例えばループス腎炎のような異なるタイプの腎症を引き起こすことがあり.予後も異なる。
3. 3 同じ病型やプロセスでも.さまざまな病態を呈することがある。
3.4アルポート遺伝性腎症のように.単一の病理診断方法（EM検査）で病理診断される腎生検はごくわずかですが.ほとんどの腎病理診断では.正しい病理診断にたどり着くために.すべての臨床データとLM.EM.IF検査の結果を分析・比較する必要があり.包括的なプロセスになっています。