小肺結節（SPN）は.肺実質内に位置する直径3cm以下の孤立性結節性病変で.肺無気肺やリンパ節腫大を伴わず.典型的な画像所見を伴わないものである。 公衆衛生意識の高まりや.多層膜スパイラルCT.PET-CTなどの画像診断技術の開発・応用により.臨床現場における小肺結節の検出率は年々高まっています。 その原因は多岐にわたり.早期かつ質的な診断が困難であるため.診断や治療の判断が難しい。 テレビジョン胸腔鏡手術の成熟化に伴い.小型肺結節の診断・治療においてますます重要な役割を果たすようになってきています。 健康への関心の高まりや定期健診の普及.医療用画像の発達に伴い.孤立性肺結節の症例が増加しています。 文献によると孤立性小肺結節の33-60％が悪性腫瘍であると報告されており.小肺結節の早期定性診断が臨床上大きな課題であることに変わりはありません。 胸部X線と胸部CTは.孤立性肺結節の診断のためのルーチン検査であることに変わりはない。 縁が不鮮明な単結節.葉状.バリ状.胸膜陥凹.ヘアリーグラス様変化を伴うものは.悪性腫瘍の判断基準として使用することができます。 一方.石灰化病巣とその周囲の衛星病巣を伴う滑らかな縁取りは.良性病巣を示す傾向があります。 しかし.画像所見のみによる小さな肺結節の特徴づけは.一定の確率で誤診を招きます。 画像診断のみでは誤診率が高く.肺結節の質的診断における画像診断の限界が指摘されています。 ファイバースコープ気管支鏡検査とCT位置肺吸引生検は.術前の病理診断を得るための重要な方法である。 ファイバースコープ気管支鏡は.中枢性肺がんに対して顕微鏡下で気管支内腫瘍を生検でき.高い診断率が得られます。 末梢性の小肺結節の診断には.CT下経皮肺穿刺生検が一般的ですが.手術が困難で手術前に確定診断を得ることが難しく.侵襲的な検査であるため気胸・血胸・喀血を誘発し.悪性腫瘍の着床・転移に至る危険性があります。 臨床では.確定診断が困難な小さな肺結節の患者さんに対して.胸部外科では従来から解剖による診断・治療が行われていますが.侵襲が大きく.このような病変の悪性腫瘍の陽性率は高くないため.臨床応用はほとんど否定的な状況です。 一般的には.診断的抗感染症.診断的抗結核.経過観察のいずれかを選択することになります。 そのため.一部の悪性病変の診断や治療が遅れ.さらには転移や外科的治療の最適な時期を逸してしまうリスクが高まることは間違いありません。 VATSの利点は.より低侵襲で回復が早く.患者さんにとってより審美的であることで.従来の診断・治療方法の欠点の多くを克服しています。 病巣は完全に切除され.術中迅速凍結病理検査に回される。 良性病変の場合は1回の診察で診断と治療が完了し.悪性病変の場合は根治手術で早期診断と治療が可能です。 小さな肺結節の管理にテレビ胸腔鏡を使用する際のポイントは.術中の小さな結節の位置確認にある。 特に.小さな “ヘアリーグラス “病変（fGGO）や肺の表面より深いところにある小さな結節では.効果的な局在診断が望ましい結果を得るための鍵になります。 高解像度マルチレイヤースパイラルCT.3D再構成.高度なフィルムリーディングが.術前の病巣位置決定の基礎となる。 術中.患肺の膨張・萎縮を抑制するためにダブルルーメンチューブによる気管挿管を行い.胸腔鏡下に結節の胸膜面隆起あるいは胸膜の皺状陥没を認め.楕円鉗子で肺面を触診する。 小さな肺結節の位置を特定するための縫合マーキングの術中適用が報告されており.良好な結果が得られている。 局在が困難な場合は.患肺を低圧換気でコントロールし.手術孔を指で触って局在を探ることも可能です。 胸腔鏡手術の前に.CTガイド下Hookwireで小さな肺病変の位置を正確に把握し.専用のプローブを病変部に挿入して鉤状のワイヤー（Hookwire）.金属製のスプリングリング.メチレンブルーの局所注射などで結節の位置を確認し.術中の小さな肺結節の探索を効率化することが可能です。 また.「ground glass lesion」の症例に術前にHookwireを行い.満足のいく結果を得ることに成功しており.この分野についてもさらに検討していく予定です。 これらの方法で局在化できない深部肺結節で.肺門の大血管に近接している場合.あるいは術中局在化がうまくいかず.病変の性質から悪性を強く疑う場合は.直接肺葉切除術を考慮することがある。 小さな肺結節の標準的な管理は.臨床的に注意を払うべきであり.患者の病歴や画像所見を考慮し.臨床医による総合的な判断と意思決定が必要である。 必要であれば.より合理的で最適な.個人個人に合った治療計画を立てるために.多職種連携が必要です。 小さな肺結節の管理の重要な一部として.テレビ胸腔鏡はそのユニークな利点により.応用の見込みがある。