概要：乳癌の外科治療の歴史的発展を概観し，根治手術，拡大根治手術，修正根治手術，乳房温存手術の理論的根拠，手術の特徴，臨床的利益と欠点を分析し，乳癌の外科治療の臨床的参考とした．
テーマ：乳癌の外科治療.根治的乳房切除術.拡大根治的乳房切除術.修正根治的乳房切除術.乳房温存術
米国における乳がんの疫学では.米国女性の12％が生涯で浸潤性乳がんに罹患する可能性があるとされています。2010年には.浸潤性乳がんの新規患者数は209,060人.非浸潤性乳がんの新規患者数は54,010人と推定されており.女性がん患者の28％が乳がん患者とされています。 中国では.さまざまな制約から乳がんの全国的な疫学報告は今のところなく.1996年の上海地域の乳がんの疫学では.10万人当たりの罹患率は44.9人であった。 乳がんの治療において.手術は非常に重要な役割を担っています。 乳がんの外科治療は.社会の技術進歩によって次々と進化を遂げてきました。 乳がんの外科的治療の歴史的変遷と進歩について.以下のように概説する。
I. 乳癌の外科的治療の不明瞭な時期
紀元前400年.医学者ヒポクラテスは.乳がんにはどんな外科的治療も効果がないと考え.著書「女性の病気」の中で進行した乳がんの典型的な症例を紹介しています。 紀元200年.レオニード(ギリシャ)が乳房腫瘍に対して.切開時の止血と火傷のために焼灼剤を用いた最初の乳房切除術を行い.1000～1100年にはアブルクシス(アラビア)が乳がんに対する乳房全摘術を提案.16世紀半ばにはカバール(フランス)が乳がんに対して胸筋切除も含めた方法を提案.16世紀末にはヒルデン( 16世紀後半にはHilden（ドイツ）が乳癌に対する乳房全摘と腋窩リンパ節切除を.1693年にはHouppeville（フランス）が周囲の正常組織の部分切除を伴う乳房全摘を.17世紀後半にはJeanが大胸筋膜と大胸筋の一部切除を.18世紀後半から19世紀初頭にはほとんどの学者が乳癌に対する乳房.筋.リンパ節.皮膚の広範囲な切除を提唱している。
前述した乳がんの外科治療の特徴。
1.外科治療には体系的な理論的根拠がなく.理論的なレベルまで高められていない個人の経験をまとめたものであり.標準的な外科治療の原則は存在しない。
2.手術の範囲は.しこりの局所切除から.乳房全体とリンパ節の拡大切除へと徐々に広がっています。
3.手術の効果が乏しく.再発率が90％以上.手術の恩恵を受ける人はごく少数であること。
4.鎮痛.止血.切開部の感染.手術器具の不足により.手術による死亡率が非常に高くなっています。
5.乳がんに対する古典的根治手術の提案のための実践的な経験を積むこと。
乳がんの根治手術
1867年.イギリスの医師チャールズ・ムーアは.乳がんの再発はがん細胞を取りきれなかったことに起因すると考え.乳がん手術の原則を確立した。 再発防止のために 再発を防ぐためには.皮膚.リンパ.脂肪.胸の筋肉.そしてがんが転移した腋窩リンパ節を含めて.乳房全体を切除する必要があります。 アメリカのJoseph Pancocast（1852）は.乳房全摘術を行い.腋窩リンパ節に病変がある場合は腋窩リンパ節郭清を行うべきであると考えていた。 乳房と腋窩の切開を併用し.乳房全体と腋窩リンパ節の完全切除を提案した最初の外科医であった。
この3人の乳癌の外科的治療の探求をもとに.ハルステッドとマイヤーは1894年頃.以下の理論に基づいて.ハルステッド法とも呼ばれる根治的乳房切除術を提唱したのです。
1.乳がんの転移は機械的で.リンパ節転移の後に血流転移が起こります。
2.リンパ節転移は腫瘍の播種を示すサインであり.遠隔転移の可能性を示しています。
3.局所リンパ節は.腫瘍の転移に対して一定の防御効果を発揮する。
4.腫瘍の転移において.血行性転移は重要ではない。
5.手術可能な乳がんは限局した疾患であり.手術療法は予後に影響を与える可能性があります。
6.手術時の疼痛緩和.止血.切開部感染予防の問題を取り上げる。
手術の特徴は
1.乳がん手術の科学的原則と手術規範が確立されていること。
2.乳房全体.大胸筋.小胸筋.腋窩.鎖骨下リンパ節切除を含む。
3.手術の範囲：鎖骨まで.腹直筋の上部まで.広背筋の前縁まで.胸骨の傍胸骨または正中線まで。
4.腋窩リンパ節の治療：3群のリンパ節を切除する。
5.手術切開の選択：横切開または縦切開で.腫瘍に応じて一般的に約75pxの皮膚切除を行う。
臨床効果：ハルステッド根治手術により.乳がんの5年生存率が10％～20％から40～50％に向上しました。 デメリット
1.手術の範囲が大きく.患者の身体的・精神的負担が大きい。
2.乳がんの遠隔転移の抑制と全生存率が期待通りでない。
3.乳がんの根治手術を基本とした手術範囲の拡大
1950年代になると.根治手術をベースにMargottniとUrbanが拡大根治手術を提案し.Dahl a Iversonが超根治手術.あるいはWangensteenが拡大超根治手術を提案するようになった。 その根拠と条件：内部乳腺リンパ節の発見 1949年 HandleyとThackrdyが術中探査で内部乳腺リンパ節の存在を発見 1959年 Turnerが同位体測定で内部乳腺リンパ節と腋窩リンパ節の両方が腋窩からリンパ液の排出を受けていることを確認。 1940年代に導入された電子顕微鏡によって.細胞の構造や病変のパターンをより精密に観察できるようになり.新しい病理学的な視点が生まれた。 病理学の発展により.「病気の治療とは.その病的状態の除去.病巣の完全除去.転移の可能性のある経路や部位の予防的排除である」という治療上の要求が生まれた。
手術の特徴
1.拡大根治手術は.3群のリンパ節をきれいにするハルステッド根治手術を基本に.胸郭内のリンパ節とその周辺のリンパ節（胸骨傍リンパ節など）を切除する。
2.超根治手術では.リンパ節郭清を乳房から2番目のリンパ流出局である鎖骨上リンパ節まで延長します。
3.縦隔リンパ節までリンパ節郭清を延長する超根治手術。
4.その他.乳がんの根治手術との共通点。
臨床効果：乳がんの局所再発を抑制。 1963年から1968年にかけて行われた国際共同研究試験では.乳がん患者を根治群と拡大根治群に分け.5年後の生存率に有意差は認められなかった。 生存率に有意な差はなかった。 そのため.多くの学者が手術の範囲を狭めることに疑問を抱いています。
IV.乳がんに対する修正根治的乳房切除術と乳房全摘出術
乳癌の根治手術の範囲を拡大する学者もいたが.標準的な根治手術を基本として.1948年のPateyと1950年のAuchinclossは.それぞれ乳癌の根治手術の手術範囲を狭める修正根治手術を提唱している。 根拠と条件
1.手術範囲を拡大した根治的手術は.患者の生存率を有意に改善しなかった。
2.大胸筋とその筋膜にはリンパ管がなく.このリンパ管を介して腫瘍が転移することはほとんどありません。
3.生理学的な観点からは.まず正常な組織をいかに保存するかが重要である。
4.乳がんに対する化学療法・放射線療法などの統合治療技術の開発。
5.乳がんに対する人々の関心と検査の進歩により.乳がんが早期に発見されること。 1975-1978年アラバマ試験：乳がんに対して根治手術と修正根治手術を行い.10年後の生存率は両群間に有意差はなかった（根治手術群71％.修正根治手術群64％）。
手術の特徴は
1.乳がんの修正根治手術には.大胸筋を温存して小胸筋を切除するPatey術と.大胸筋と小胸筋を温存するAuchincloss術の2種類があります。
2.手術の範囲：ハルステッド社のラディカルサージェリーに類似している。
3.腋窩リンパ節の治療：前者は拡大根治手術と同様で.後者は第3リンパ節群を切除しない。
4.外科的切開：根治手術に類似している。
5.単純乳房切除術は.乳房切除術と大胸筋筋膜切除術のみで行われ.修正根治手術と比較してリンパ節郭清が主体ではありません。
臨床的なメリット
1.根治的乳房切除術と比較して.修正根治的乳房切除術は生存率.局所再発率に有意差はないが.手術範囲が相対的に狭くなる。
2.上肢の運動機能が良好に保たれていること。
3.上肢の浮腫の発生率が低い。
4.美容効果を高め.乳房再建を容易にすることができる。 デメリット：修正根治手術は.乳房切除のコストも高く.女性の心理的・生理的トラウマが大きく.術後の患者さんの生存の質も低下する。
V. 乳がんに対する乳房温存手術の実施期間
1972年にVeronesiらがI期乳癌に対して1/4乳房切除術.腋窩リンパ節郭清.局所放射線治療を.1981年にGreeningらが乳房部分切除術に腋窩リンパ節郭清と放射線治療を.1983年にFisherらが乳腺切除のみ.腋窩リンパ節郭清と局所放射線治療を施行し.現在に至っています。 Fisherらは.乳房部分切除術.すなわち乳房温存手術を提案した。 その根拠と条件は
1.乳がんは早期でも血液を介して転移するため.当初から全身性の疾患である。
2.病巣や転移リンパ節を取り除く手術は.腫瘍の負荷を軽減し.腫瘍に対する体の反応を改善し.体の防御力を高めることができますが.手術の範囲を無制限に拡大すると合併症が増えるだけでなく.患者の免疫機能にも影響を及ぼします。
3.原発巣の局所治療が生存率に影響することはありません。
4.腫瘍の発生過程では.所属リンパ節は防御機能を持たず.癌細胞はリンパ節を迂回したり.直接血流路に入ることができる。
5.1970年代に入り.乳がん治療の第一線に様々な併用療法が徐々に登場するようになった。
NSABP B-06試験.INT Mllan 1試験.NCI試験.EORTC試験.DBCG-82TM試験など.多くの前向き試験により.乳がんに対する乳房温存手術の有効性が証明されています。
7.手術の標準化ラインをさらに充実させ.術中無腫瘍の原則を重視し.術中埋没・転移を低減。
手術の特徴
1.乳房全体を切除する手術ではないので.患者様の乳房の見た目の完全性を確保することができます。
2.手術中の局所病変の切除は.術中迅速病理検査を行い.断端陰性.すなわち断端にがん細胞が残存していないことを確認すること。
3.腋窩リンパ節郭清は.主にI群.II群.III群のリンパ節郭清は一般に不可能です。
4.手術の切開は.乳房切開と腋窩切開の2つに分けられます。
5.腋窩リンパ節郭清の目的は.腋窩リンパ節転移の有無.乳癌の病期の把握.術後補助化学療法を行うかどうかの判断.予後の評価.局所病変のコントロールにある。
臨床的なメリット
1.乳がん根治術と同等の長期生存率を.切除範囲の縮小と手術の中断の少なさで達成できる。
2.患者さんの気持ちに寄り添った理想のバスト形状の保持。
デメリット
1.乳房温存手術は.化学療法.放射線療法.内分泌療法など総合的な治療が必要であり.高い経済力が要求されるため。
2.乳房温存手術の禁忌：胸壁または乳房への放射線治療の既往.妊娠中の放射線治療.マンモグラフィでびまん性の疑わしい病巣またはがん性の石灰化病巣.一回の切開で陰影がつき美容的効果に影響がない広範囲病巣.病理的切除が陽性であること。
3.乳房温存手術は主に直径75pxの小さなしこりのあるI期.II期乳がんに適しています。 がんが大きく.乳房が比較的小さい患者さんには不向きです。
VI.新たなアドバンス
乳がんそのものの理解や治療の考え方の変化。
1.乳がんは全身性の疾患であり.乳房のしこりは全身性の疾患の局所的な発現に過ぎない。
2.乳がんはごく早期からがん細胞の播種が見られるが.がん細胞の播種と転移はイコールではないし.転移がないこととがん細胞の播種がないことはイコールではない。
3.がんが小さいからと言って必ずしも早期とは限らない。 臨床的には.T0乳がんのかなりの割合で肝臓や肺に転移がある。
4.がん部位のリンパ節のドレナージは.がん細胞の広がりを止める有効なフィルターではありません。 リンパ節はがん発症の初期段階において抗がん免疫効果を発揮する可能性があるが.局所リンパ節郭清によって宿主の免疫力が低下することはない。
5.一定量のがん組織は体の免疫機能にとって負担であり.大きながん組織を切除することでこの負担を軽減することができること。
乳がんの治療では.単に治癒を求めるだけでなく.体の機能を回復させることと.美しい体型を維持することの両面から.生活の質を向上させることを目的としています。
手術前にネオアジュバント化学療法または内分泌療法.あるいはその両方を併用することで.乳がんの臨床病期を短縮し.乳房温存手術の適応を拡大することができます。 センチネルリンパ節生検技術の使用により.乳がん患者における不必要な腋窩リンパ節郭清が減少し.外科的外傷がさらに軽減されました。 乳房一括切除術の技術開発により.低侵襲乳がん手術の開発に現実的で実現可能な機会が与えられました。 乳房切除術の場合.術後の患者さんの生存の質を高めるために.乳房再建の技術が用いられます。
VII.概要
今日の乳がん治療は.もはや純粋な外科手術ではなく.手術を中心に放射線治療.化学療法.内分泌療法.標的治療などを組み合わせた統合治療のモデルとなっています。 乳がんの治療は.もはや純粋な局所治療ではなく.全身治療を併用する時代になっています。 手術治療法の条件は.やみくもに手術の範囲を広げることでも.原則に反して手術の範囲を狭めることでも.安易に手術の機会を放棄することでもなく.同時に.切開部の拡大しすぎを避け.できるだけ早く傷を一段階で治し.手術後の総合治療を容易にすることである。