最近のWHOの世界統計によると.卵巣がんは.女性の生殖器に発生する悪性腫瘍の中で.子宮頸がんに次いで発生率.死亡率ともに高いことが分かっています。 欧米諸国では.卵巣がんは子宮頸がんと子宮内膜がんの合計よりもさらに高い死亡率を占めています。 卵巣がんは早期診断方法が確立されていないため.7割が進行した状態で発見され.治療が非常に困難な状況となっています。 従来の手術や化学療法では完治が難しく.一時的な寛解でも2-3年後に再発することが多く.このような患者さんが手術や化学療法を繰り返すと.QOLに深刻な影響を及ぼします。 卵巣がんは.婦人科腫瘍医が直面する最大の課題といっても過言ではないでしょう。
文献を調べると.卵巣がんの5年生存率は.この20年ほどの間に多少改善されていることがわかります。 1970年代半ばに30％程度だったものが.1990年代後半には50％に。 長期的な寛解は約25-35％の症例で達成されます。 これは主に.卵巣癌における3つの大きな臨床的進歩.すなわち外科的病理学的病期分類.腫瘍のサイトリアクション.卵巣上皮癌の第一選択化学療法レジメンとしてのパクリタキセル＋プラチナ製剤に起因しています。 これらの診断と治療の進歩は.現在の卵巣癌の治療における主要な戦略となっています。 実験研究の観点からは.卵巣がんの早期診断に焦点をあてた研究が注目されます。
I. 卵巣癌の早期診断のための戦略。
早期診断を抜きにして.診断・治療方針を語ることはできない。 進行した卵巣がんの5年生存率はわずか25％ですが.早期の卵巣がんであれば85％以上にもなります。 したがって.卵巣がんの診断と治療戦略において最も重要なのは早期診断であり.早期診断のみが卵巣がんの高い死亡率を根本的に変えることができるのです。 しかし.卵巣がんの研究では.早期診断が常に最も困難なテーマとなっています。 真に早期診断を実現する方法は確立されていない。
卵巣がんの基本的な診断方法として.婦人科のトリアージ.陰影超音波検査.血清CA125検査が最もよく用いられています。 また.この3つの方法の組み合わせは.現在.卵巣がん検診として専門家が推奨している方法です。 卵巣がんは人口比率が低いため.特異性の高い検査を行っても陽性的中率が非常に低く.一般住民への検診実施が困難な状況です。 現在.卵巣がん検診の対象者は.遺伝性卵巣がんを持つ家系の高リスク群や50歳以上の閉経期の女性が中心となっています。 高リスク群でのスクリーニングは.卵巣がんの早期診断に有効な手段であり.スクリーニングを受けた卵巣がん患者の生存期間は有意に長いことが示されています。 スクリーニング中の血清CA125値のダイナミックなモニタリングは重要であり.スクリーニングの結果を著しく改善することができる。
CA125は卵巣がんの血清腫瘍マーカーとして最も広く用いられていますが.その最も有用な価値は卵巣がんの再発を監視することです。 血清CA125値は.健康な女性の1％.卵巣の良性腫瘍の3％.卵巣に関連しない良性疾患の6％で上昇する可能性があります。 そのため.多くの研究者がより感度の高い新しい血清マーカーを見つけるために努力しています。 指標として有望なのがリゾホスファチジン酸（LPA）である。 血清LPA濃度は.卵巣がん患者の98％で上昇し.ステージIの患者では90％までの陽性率があると報告されています。 HE4は.特定の卵巣上皮性腫瘍や接合部腫瘍で過剰発現し.正常な卵巣上皮組織では発現しない.新しく発見された卵巣がん抗原で.CA125よりも高感度で特異的な血清診断指標であり.早期診断に有望な方向性を示しています。 HE4を検出する診断キットが中国で販売開始されました。
1999年.Brownらは卵巣癌の研究に初めてタンパク質マイクロアレイ技術を用いた。 卵巣癌の診断に対する感度.特異度.陽性適中率はそれぞれ100%.95%.94%であったが.血清CA125の陽性適中率はわずか35%であった。 Lancet誌の論文でBeverlyは.Petricoinらがこの方法の陽性予測値を過大評価していると述べた。 その主な理由は.この方法では低分子量のペプチドしか検出できず.安定性が悪いからである。
早期卵巣癌の治療戦略。
早期卵巣がんの治療方針をまとめると.手術が望ましい.化学療法は唯一の補助療法であり.シンプルなレジメン（3剤併用化学療法レジメンをなるべく使用しない）.限られた治療期間（3～6コース）を選択すること.になります。
1.手術療法：早期の卵巣がんに対する治療の第一選択となるべきもの。 手術の目的は.外科的な病理学的病期分類を完全に行いながら病巣を取り除くことなので.「病期分類手術」とも呼ばれます。
この手術には賛否両論があります。早期卵巣がんは大きな手術のリスクを伴わないので.リンパ節郭清は必ずしも必要ではないと考える外科医もいますが.臨床病期Iの視診ではリンパ節転移の割合が24％と高いことが研究で判明しています。 全国規模の共同研究によると.もともと臨床病期I期と考えられていた患者さんの28％が.徹底したステージング手術の結果.病期が上昇したことがわかりました。 国際的に認められているFIGO病期分類では.リンパ節が陽性であればIIIc期であり.リンパを通さずにどうやって早期・後期を知ることができるのですか! 不十分な病期分類は.しばしば不適切な術後治療や予後不良の主な原因となっています。 そのため.私たちは「ステージは早ければ早いほどいい」と提唱しています。
この手順には.他に2つのバリエーションがあります。
(1) 開腹再病期診断：初回手術後.一次診療病院からの紹介や緊急（凍結条件不足）の患者さんで.正確な外科的病期診断が行われず.化学療法を開始する前に.可能であれば腹腔鏡で再開腹または上記と同じポイント・範囲で病期診断を行い.正確な判断と予後の改善を図り.適切な治療計画の決定に役立てることです。
(2) 腹腔鏡下段階的手術：すなわち.上記の開腹段階的手術と同じ範囲の手術を腹腔鏡下で行うものです。 非常に熟練した腹腔鏡手術の技術や経験が必要です。 腹腔鏡下病期分類は.大部分が早期卵巣癌で.無傷で経膣的に摘出できるサイズの患者さんで実施可能であることが示されています。 しかし.早期卵巣癌の腹腔鏡病期分類が優れていると断言するには.これらの患者さんの無病生存率や全生存率を検証する大規模な研究が必要である。
早期卵巣がんの温存手術は.妊孕性温存手術とも呼ばれ.子宮と対側の付属器を温存し.それ以外の手術範囲は病期分類と同じです。 上皮性卵巣癌の患者選定は.厳密かつ慎重に行う必要があります。 また.この手術は.生殖能力を必要とするIa期の間質性腫瘍や全ステージの悪性胚細胞腫瘍に適しています。 出産が終わった後に.状況に応じて子宮と対側の付属器を摘出する再手術を行うこともあります。
卵巣接合部腫瘍の手術療法については.FIGO病期分類の原則に基づき.妊孕性を必要としない卵巣接合部腫瘍の患者さんも.早期卵巣がんと同様の開腹による病期分類を行う必要があります。 しかし.近年.接合部腫瘍の手術はより保存的になってきています。 若年者では.片側接合部腫瘍の場合.術中の慎重な探査と氷上での病理学的確認を経て片側付属器切除のみを検討し.両側腫瘍の場合は子宮全摘出＋両側付属器切除が可能である。 しかし.微小乳頭状接合部形質細胞腫と卵巣外移植を有する患者.特に浸潤性移植を有する患者においては.より積極的に手術を行い.段階的手術の原則を厳格に実行する必要があります。 妊孕性を必要とする卵巣接合部腫瘍の患者さんでは.通常.患側のみの付属器切除を行いますが.対側の卵巣や卵管が正常であることを慎重に確認する必要があり.術後の長期経過観察が可能です。
化学療法：早期の卵巣がんに対しては.化学療法が唯一のアジュバント治療法である.とも言えます。 無性細胞腫のように放射線治療に極めて敏感な腫瘍でも.今では化学療法を好む傾向にある。 これは.放射線療法に感受性のある腫瘍は化学療法にも感受性があり.化学療法は局所腫瘍に有効なだけでなく.遠隔転移の可能性を抑制することができるからである。 毒性副作用は.放射線治療ほど長くは続きません。
早期卵巣がんにはFIGOステージIとIIがあり.現在では低リスクと高リスクとして提唱されています。
前者はIA期.IB期.グレード1.2分化のものを含み.再発率は5〜10％.後者はII期.IC期.グレード3のものすべてと明細胞がんを含み.再発率は30〜40％である。 現在では.低リスクの患者さんには補助療法は不要で.高リスクの患者さんには化学療法が必要とされていますが.進行卵巣がんに対する化学療法とは異なり.一般的には治療コースを限定した単純なレジメンが選択されています。 これは.患者さんの状態に応じて単剤または2剤の組み合わせを選択するもので.例えば卵巣上皮がんではTCレジメンやCPレジメンが選択され.3～6コース.通常6コース以下の治療が行われます。 米国のGOG無作為化試験では.TCレジメンによる化学療法を6コース実施した場合.3コース実施群に比べて病勢進行のリスクが31％低下したが.全生存期間の改善は認められなかった。 化学療法は.手術後すぐに実施する必要があります。 欧州のICONおよびACTION無作為化試験では.即時化学療法群では非即時化学療法群に比べ.再発率が8％改善した（74％ vs. 82％）。 しかし.明細胞癌のような組織型の悪い患者さんには.進行卵巣癌の原則.つまり.早期に進行したものとして治療し.一度で完全なコントロールを目指すことが必要です。 生殖細胞腫瘍や性索の間質性腫瘍には.PEBまたはPVBレジメンが好ましいとされています。
卵巣接合部腫瘍に対する化学療法：卵巣接合部腫瘍に対する補助療法は通常必要ありませんが.綿密なフォローアップが必要です。 化学療法は.3つの状況においてのみ検討されることがあります。
1. 残留腫瘍を伴う術後接合部腫瘍。
2. 浸潤性インプラントが確認された卵巣外病変があること ;
3.接合部腫瘍細胞のDNA ploidy解析で異数性を示す患者。
進行・再発卵巣癌の治療方針について。
進行性卵巣がんの治療は.原則として手術が第一選択であり.化学療法.放射線療法.生物療法.漢方治療などを組み合わせて補完していくことに変わりはありません。 進行した卵巣がんの場合.もはや決定的な手術方法はありません。 再発卵巣癌に対する外科的治療の価値.適応.時期については.まだ議論の余地があります。 一般的な原則と個別的な原則を組み合わせることに注意を払う必要があります。
1.初回腫瘍減量手術：化学療法を開始する前の初回開腹手術の際に.腫瘍の診断と病期を明確にするために腫瘍減量手術を行うものです。 原則は.原発巣とすべての転移巣を可能な限り除去することです。 臨床試験の結果.腫瘍減量術は.腫瘍の病期を明確にし.腫瘍を小さくし.化学療法の感度を上げ.栄養状態やQOLを改善し.5年生存率を高めることができ.卵巣がんの基本治療法となっていることがわかりました。 原発巣縮小手術の程度は.6ヶ月間の残存がんが達成できるかどうかで.プラチナ感受性とプラチナ非感受性.抵抗性に分類されます。 白金製剤感受性で1年以上寛解している患者さんでは.パクリタキセル＋カルボプラチンはまだ検討可能で.他のレジメンよりも無増悪生存期間を少なくとも3ヶ月改善することが報告されています。白金製剤感受性の再発卵巣がんではカルボプラチン併用化学療法がカルボプラチン単独療法に優れています。 白金製剤耐性卵巣癌に対する化学療法は.現在.リポソームアドリアマイシン.ゲムシタビン.トポテカン.経口ペディアライト配糖体などの単剤療法に続いて.白金を含む併用化学療法レジメンを検討して.1年以上白金を使わない治療期間を最大化することが好ましいとされています。 このとき.白金製剤に再び感作され.化学療法の効果が高まる可能性があるのです。 二次治療法を選択する際には.症状のコントロールとQOLの維持を主に考慮すべきであり.治療誘発性の毒性は長所と短所を比較検討する上で重要な要素です。
2.ネオアジュバント化学療法：経験豊富な婦人科腫瘍医が.初回の腫瘍の細胞減量が困難と判断した場合に.腫瘍の部分退縮後に満足な腫瘍の細胞減量を行う数コースの化学療法を指します。 この方法は.遠隔転移や骨盤・腹部への広範な転移を有する卵巣がんに対する代替治療法であるという予備的な臨床エビデンスがあります。 しかし.原発性薬剤耐性のある患者さんでは.腫瘍耐性の発現や外科的治療へのアクセス喪失を誘発する可能性が高いため.慎重に使用する必要があります。
3.放射線治療：新しい化学薬剤の導入.特に多剤併用により効果が向上し.放射線治療は特殊な装置が必要で.毒性副作用も一生続く。 また.卵巣がんは手術と化学療法を繰り返すことが多く.放射線治療は手術の難易度や合併症の発生を高め.局所血管の閉塞や腫瘍内の化学療法剤の局所濃度を低下させるなどの問題点があります。 放射線治療が行われると.患者は再び手術を受ける機会や化学療法による寛解を得る機会を事実上奪われることになる。 そのため.放射線治療は.ほとんどが超進行性.局所再発性.難治性卵巣がんの緩和治療または局所治療にのみ使用されています。
4.生物学的療法：重要な補助治療法のひとつになりつつある。 現在.生物学的腫瘍治療の多くは実験室や臨床研究段階にあり.臨床応用には長い時間と多大な努力が必要であり.いくつかの大きな技術的ブレークスルーを待ってもいる状態である。 生物学的腫瘍治療は.手術.化学療法.放射線療法などの従来の治療法を補完し.微小残存癌病巣の制御.再発の遅延.生存率とQOLの改善において.ますます重要な役割を果たすと思われます。