近年の慢性閉塞性肺疾患（COPD）の研究により.その病態の多くの重要な点が明らかになり.新しい薬剤や治療法の開発につながっています。 COPDは予防と治療が可能な疾患であり.適切な治療により症状や生活の質を改善し.病気の進行を遅らせることもできることが.数多くの国際多施設共同臨床試験で証明されています。 しかし.中国では様々な理由により.COPDの予防と治療が以下のような課題を抱えています。
I. COPDの患者数は膨大であり.発症率.死亡率も高い
現在.中国の人口は13億人で世界人口の1/5を占め.40歳以上の高齢者の割合は4割を超え.約5億人となっています。 2030年には.人口の半分が40歳以上の高齢者になると予測されています。 40歳を過ぎるとCOPDの発症率は指数関数的に上昇するため.中国でもCOPDにかかる人は年々増加し.患者数は極めて多くなると考えられます。
最近の中国におけるCOPDの大規模な横断調査（BOLD研究）によると.40歳以上のCOPDの全罹患率は8.2％でした。 COPDの発症率は5％から13％と地域によって差があるものの.ほとんどの地域で世界保健機関（WTO）の推計値である6.7％を上回り.欧米諸国の4～10％よりも高い発症率となっています。 WHOによると.COPDは1990年の世界第6位の死因から.2030年には虚血性心疾患.脳血管疾患に次ぐ世界第3位の死因に急増すると予測されています。 中国衛生部のデータによると.中国の死因トップ10のうち.呼吸器疾患（主にCOPD）は都市部で13.89％.4位.農村部では22.04％.3位となっています。 中国のCOPDによる年間死亡者数は128万人で.1分間に2.5人がCOPDで亡くなっていることに相当します。
患者数が多いこと.年齢構成が変化していること.疾患自体の死亡率が高いことなどから.COPDの予防や治療を全国的に標準化することは大きな課題となっています。
II.COPDの高い医療経済的負担
中国では.COPDの治療費と患者の家計に占める割合が非常に高く.患者の家族と社会の双方に大きな経済的負担を強いています。 2006年に実施された調査のデータによると.中国の都市部のCOPD患者は.直接医療に年間1,732.24米ドル.間接医療と交通に231.6米ドルを費やし.その年の中国の平均世帯収入の40％に相当する金額を費やしていることがわかりました。 安定期における維持薬のコストは.一人当たり年間443〜738米ドルであり.中国のほとんどの家庭や個人.特に農村部の家庭にとっては.すでに大きな経済的負担となっています。 調査によると.慢性低酸素症のCOPD患者のうち.酸素療法を使用しているのは40％未満で.その理由はコストが高い（517米ドル／年）ためです。 COPDの疾病負担は.障害調整生存年数（DALYs）で計算すると.今後25年間で倍増するといわれています。 2030年には.COPDは世界の疾病負担の中で現在の13位から7位に上昇すると言われています。 また.中国におけるCOPDの疾病負担は先進国を大きく上回っており.2001年には早くも中国で2番目に多いDALYs（死亡者数）をもたらす慢性疾患となっています。
第三に.COPDのリスクファクターは数多く存在します。
喫煙はCOPDの最も重要な危険因子であり.COPDの発症率は総喫煙量と密接に関係しています。 中国は世界最大のタバコの生産・消費国であり.2002年には世界のタバコの約30％が中国で生産・消費されています。 中国の喫煙者数は3億5千万人と推定され.男性の66.9％.女性の4.2％が喫煙しており.世界の喫煙者数の1/3を占めています。また.中国の家庭での受動喫煙への曝露は年々増加しており.非喫煙女性の受動喫煙率はすでに82.5％に達していると言われています。 さらに悪いことに.若年層の喫煙者も増えている。 喫煙者と受動喫煙者の両方をカウントすると.中国の15歳以上の人のタバコ暴露率は72％になります。 COPDの発症を抑えるためには禁煙が重要な要素となりますが.中国での調査によると.74％の喫煙者が禁煙に消極的で.20％が少なくとも一度は禁煙を試みていますが.その半数は禁煙後に再発しており.これは主に中国における能動喫煙および受動喫煙の有害性に対する国民の認識が不足している現状が原因となっています。
喫煙に加え.バイオ燃料の使用もCOPDの重要なリスクファクターです。 調査によると.中国の家庭の70％以上.農村部では90％以上で.木材.作物のわら.石炭などの固形燃料が使用されているという。 広東省の都市部と農村部の40歳以上の人を対象とした疫学調査により.農村部の非喫煙女性は都市部の非喫煙女性よりもCOPDのリスクが高いことがわかった。 また.中国の家庭には調理習慣があるため.台所の煙による汚染も無視できない要因です。
また.外気による汚染もCOPDのリスクファクターとされています。 大気中の粒子状物質のうち.直径2.5μm以下のものは肺に吸い込まれる可能性があり.主に自動車の排気ガス.石炭の燃焼.天然ガスなどの化石燃料の燃焼によって発生するためPM2.5と呼ばれる。 体内で酸素ラジカルを生成し.内因性抗酸化物質を枯渇させ.ミトコンドリア機能に影響を与え.脂質やDNAに酸化的損傷を与え.分子レベルで酸化生成物を増加させ.生体に害を及ぼす可能性があります。 PM2.5は10μg/m3以下が安全値とされているが.華北.華東.華中ではいずれも50μg/m3を超えており.この基準では大気環境基準を満たす都市の割合はわずか20％にすぎない。 2011年の冬.北京ではPM2.5濃度が522μg/m3を記録した。
中国では.喫煙者の多さ.固形バイオ燃料の家庭での使用.大気汚染の拡大などが.COPDの予防と治療に対する大きな環境的障害となっています。
COPDの早期診断・早期治療が不十分である。
COPDの早期診断により.患者さんは早期に禁煙し.一刻も早く効果的な治療を開始し.COPDの発症を遅らせることを余儀なくされるのです。 しかし.COPDの危険因子に関する知識不足や.病気の重要性から.総合的な診断ができないのが現状です。 しかし.COPDの危険因子や初期症状に対する認識が不十分なため.診断や介入の遅れにつながっています。 中国でのBOLD研究によると.COPDと診断されたことのある患者さんは全体の35.1％に過ぎず.COPDは深刻な低診断率であることが示唆されました。 南部の別の調査では.COPD患者のうち診断時に中等度のCOPDであったのは15.9％に過ぎず.大半の患者さんが プライマリーケア従事者のCOPDに対する認識不足に加え.多くの中国人患者.特に農村部の患者は.通常.症状がすでに重く.あるいは急性増悪した場合にのみ治療を受けるため.自分の症状や医療資源の不足に対して寛容であることも重要な理由であると思われます。 このような患者さんは.通常.症状がすでに重くなってから.あるいは急性増悪を経験したときでさえ.医療機関を受診します。
COPDの診断には.適切な臨床症状や危険因子への曝露に加えて.より重要な指標となるのが肺機能です。 肺機能検査はCOPDの診断に不可欠であり.COPDの重症度を明確に把握することができます。 しかし.現在.中国におけるCOPD診断のうち.スパイロメトリーによる診断は1/3以下であり.農村部ではスパイロメトリーによるCOPD診断が全く行われていないところもあります。 ある調査によると.過去にCOPDと診断された185人の患者のうち.肺機能測定によってCOPDと確認されたのは67人で.47人は肺機能が正常であったことがわかりました。 したがって.スパイロメーターが使用されていないことも.現在の中国におけるCOPDの誤診・過小診断の大きな原因の一つであることは容易に想像がつきます。 簡易型スパイロメーターの臨床普及は難しいことではないが.現状では大都市の大病院でさえも.また.医療機器として日常的にスパイロメーターが配備されている地方の病院では.なおさら利用できない。 その理由は.スパイロメーターの診断価値に対する認識不足.国の経済的投資不足.技術者・設備不足など多岐にわたり.プライマリーケアではさらに深刻な状況となっています。
V. COPDの治療は標準化されていない
中国では相当数の医師がCOPDの診断と治療に対する認識が低いため.彼らの治療計画や推奨は.標準的な予防と治療のためのGOLDガイドラインと矛盾することが多いのです。 調査によると.COPDの薬物療法を十分に理解しているプライマリーケア医は2割程度にとどまっています。 GOLDガイドラインによると.COPD治療の基本的な薬剤はβ2作動薬.抗コリン薬.テオフィリンなどの気管支拡張薬であり.吸入グルココルチコイドは中程度から重度の閉塞を有するCOPD患者や急性増悪を頻繁に起こす患者にのみ推奨されるとされています。 中国で安定したCOPD患者約700人を対象にした調査では.最も使用されている薬剤は去痰薬で.次いでβ2作動薬.抗コリン薬であることがわかりました。 気管支拡張剤を使用した患者のうち.半数以上が短時間作用型または中時間作用型の薬剤を使用していた。 また.ガイドラインでは.安定したCOPDの場合.重症度に応じて治療を選択すべきであり.重大な薬物有害反応や悪化がない場合は.依然として長期間の定期治療を維持すべきであり.ステップダウン療法は通常適応されないとされています。 しかし.臨床の現場では.医師も患者さんも.恣意的に治療レベルを下げたり.早々に服薬を中止したりすることがしばしば見受けられるのです。
上記の問題点以外にも.COPDの急性増悪の治療に重点を置き.安定期のCOPDの管理を怠る.症状の軽減や短期的な効果に重点を置き.長期的な治療や将来のリスクのコントロールを怠る.安定期にホルモン剤や抗生物質を恣意的に適用し治療コースを恣意的に短縮する.酸素療法や非侵襲的間欠陽圧補助換気の不十分な使用.禁煙などの危険因子に配慮しないなどの医師による治療の不正はよくあることです。 酸素療法や非侵襲的間欠的陽圧換気療法が不十分であり.禁煙などの危険因子が真剣に考慮されていない。
中国におけるCOPD患者の自己管理能力の低さ
中国では.特に農村部において.教育や家庭の経済的要因の影響により.COPD患者が自分のCOPDの状態に注意を払い.管理することは比較的少ないと言われています。 調査によると.定期的に病院に通っている人のうち.「COPD」という言葉を知っている人は30％以下であり.地方ではさらに認知度が低いことが分かっています。 また.中国のCOPD患者さんには.COPDの危険因子.スパイロメトリーの重要性.吸入薬の意義.在宅酸素療法などについての認識が不足しているのが現状です。 ある調査では.喫煙しているCOPD患者の23％が喫煙の健康被害について知らないという結果が出ています。 一方で.中国のCOPD患者さんは服薬コンプライアンスが非常に悪く.医師の許可なく薬の量や回数を減らしたり.楽になったと感じたり.必要ないと思って薬を止めたりすることがよくあります。
COPDの新薬開発の不十分さ
COPDの新薬が開発されないことは.中国におけるCOPDの予防・治療の問題だけでなく.世界的な問題でもあるのです。 COPDの病態はまだ十分に解明されていないため.COPDの薬物治療にはブレークスルーがないと言われています。 新規気管支拡張薬.プロテアーゼ拮抗薬.ホスホジエステラーゼ4（PDE4）阻害薬.抗酸化薬.非抗菌性マクロライドなどの新しいターゲットや薬剤が登場しているが.COPD気道炎症による可逆的気道閉塞の程度は低く.臨床現場での新薬効果評価は難しく.新薬開発はまだ先の話であるように思われる。 また.中国ではより現実的な薬剤費の問題があり.現在世界中で広く使われている安定した吸入製剤でさえ.一部の中国のCOPD患者さんには手が届かなくなってきているのが現状です。 中国のCOPD患者にとって.安全で有効.かつ安価で利便性の高い医薬品を開発することは.中国の製薬関係者や研究開発機関にとって大きな課題となっています。
COPDに対する社会各界の認識が不十分であり.統合的なマネジメントを推進することが困難であること。
COPDは.医療保険上の慢性疾患トップ10にはまだ含まれていません。 冠動脈疾患.腫瘍.脳血管疾患は社会的に重要視されているが.COPDの危険性についての認識は不十分であり.認知率も低い。 メディアはCOPDを科学的に宣伝することが少なく.知識の普及が十分でないため.偽薬広告が多数発生し.医療秩序を著しく乱している。 一方.中国における禁煙・喫煙管理の取り組みはまだ初期段階にあり.先進国の取り組みに大きく遅れをとっています。 COPDの統合管理は.禁煙の助言・指導.大気汚染や労働環境の改善.身体運動の提唱.個別治療・リハビリテーションの重視まで.包括的なセットを実現することが.中国におけるCOPD予防・治療の効果を高める鍵ですが.中国では様々な実務的要因の制約により.その推進は極めて困難な状況となっています。
これらの課題により.中国におけるCOPDの予防と治療のブレークスルーを短期間で達成することは困難であると考えられます。 それでも.健康保護システムの意思決定者.臨床従事者.COPD患者やその家族.あるいは健康な一般人など.社会全体がCOPDを知り.真剣に受け止め.その予防と治療に参加し.共にこの病気の課題に取り組み.中国のCOPD患者のより良い未来を作るために早急に行動を起こす必要があるのです。 中国のCOPD患者さんのより良い明日を創るために!