関節リウマチ（RA）は.炎症性滑膜炎を主症状とする原因不明の慢性全身疾患であり.最も一般的なリウマチ性免疫疾患の一つである。 手首.中手指節関節.近位指節間関節.足の小関節の対称性の攻撃的な関節炎が特徴で.間質性肺病変や末梢神経障害などの関節外臓器障害を伴うこともあります。
発症には遺伝.感染症.性ホルモンなどが関係していると考えられています。RAは年齢に関係なく発症しますが.中年女性に多く.40～60歳の女性での発症率が高く.女性の発症率は男性の2～3倍と言われています。
高齢者の関節リウマチの臨床的特徴を教えてください。 高齢者のRAに対する漢方治療と.若年・中年者のRAに対する漢方治療の違いは何でしょうか？ また.高齢者のRA治療における薬物療法について.注意すべき点は何でしょうか。 今日はこの話をさせてください。
I. 高齢者における関節リウマチの臨床的特徴
1.RAの発症は中年女性に多く.40～60歳で発症し.女性の発症率は男性の2～3倍といわれています。
高齢者の関節リウマチの発症率は.若年・中年層の関節リウマチ患者とは男女で異なり.高齢者の関節リウマチ患者数は男女ほぼ等しく.1：1に近いと言われています。
高齢者のRA発症は慢性より急性で.関節の発赤.腫脹.熱感.疼痛などの症状や機能制限など.感染症に似た発症をする患者さんが多く.症状が重篤化しやすい。
発症は肩関節や膝関節などの大きな関節に起こりやすく.近位指節間関節.中手指節関節.手関節（手の関節）.足の中足指節関節などの小さな関節にはあまり影響がないことが多いようです。
したがって.発症歴の短い高齢者で左右対称の変形性膝関節症に遭遇した場合は.変形性膝関節症であることを前提にせず.リウマトイド因子.抗CCP抗体.両膝のレントゲン検査を行い.加齢性RAの可能性を除外すべきと考えます。
4.手や足に陥没水腫を伴うことが多い。
RS3PE（Mild Seronegative symmetric synovitis with sunken oedema syndrome）は.手首.屈筋腱鞘.手関節の急性炎症と手の甲の陥没水腫で臨床症状が現れる.急性発症する特殊なRAと考えられており.高齢男性に多くみられます。 リウマチ因子は陰性.レントゲンでは骨糜爛性変化はほとんど見られず.血沈が上昇し.低蛋白血症と貧血があり.各種非ステロイド性抗炎症鎮痛剤への反応が悪く.少量のグルココルチコイドが著効し.一部の患者は自己限定症状が徐々に消失することがあります。
5.多くの場合.疲労.体重減少などの全身症状を伴う。
6.しばしば心臓.肺.腎臓.神経系およびその他の損傷などの全身的な損傷を伴うのが一般的です。
高齢者RAではリウマトイド因子陽性率は低く.一般人口では5％程度.健常高齢者では10～15％と高い陽性率が報告されていますが.通常.力価は低いです。 したがって.高齢者では.リウマトイド因子の解釈には注意が必要です。 高齢者のRAでリウマトイド因子が陽性の場合.間質性肺疾患が多く.CRPとESRの陽性が最も多い。
8.RA診断における抗CCP抗体の特異度は90%以上.感度は43%〜66%であった。 高齢者RAにおける抗CCP抗体の陽性率は65％という研究結果があり.他の疾患との鑑別診断の指標とすることができる。
9.抗ケラチン抗体（AKA）は.一般にRAの診断において.感度40％～60％.特異度94％～98％とされている。 高齢者の関節リウマチにおけるAKAの感度は31.4％.特異度は98％とする研究もあり.高齢者のRA診断においてAKAは高い特異性を持ち.その特異抗体であることが示唆されています。 別の研究では.初期のRAにおけるAKAの陽性率は28％であり.AKAは高齢者のRAに対してある程度の早期診断価値を有することが示唆された。
高齢者におけるRAの漢方的分類と治療法について
ある学者は，高齢者のRAに関する中医学的根拠を3つのタイプに分け，高齢者のRAは常に正虚と邪実の組み合わせであり，一般的な治療原則は正を支え根をいたわり，攻撃と救済の両方を適用すべきであると考えている。 臨床治療は.虚と実の違い.悪の違いに基づいて行われるべきものである。 また.病態における痰やうっ滞の役割も強調されるべきです。
痰は常に脾虚を伴い.瘀血は常に気虚を伴うので.治療は脾を強め.気を益し.痰を解消し.瘀血を除くことが必要である。 治療は.陰と魏を調和させ.外邪を除き.気を益し.血を養い.肝腎を養い.脾を強め.痰を解消し.血行を活発にすることである。
1.陰と魏の調和を失い.外邪が侵入する。
体が弱り.陰と魏のバランスが崩れ.魏陽が統合されないと.外邪.風寒湿が侵入しやすく.経絡や関節にとどまり.気血を麻痺させる。
(1)運動麻痺。
四肢の関節.腰.背中の痛み.肩や上肢を中心とした痛み.不定愁訴があり.初期には風熱の恐れがあり.舌が青白く.舌苔が薄く.脈が浮いたり遅かったりします。
痛みを伴う麻痺。
手足の関節や腰.背中.肩の痛みが激しく.痛みが動かない.寒さで悪化し.温めると楽になる.関節の屈伸が好ましくない.形や手足が冷たい.昼は軽く夜は重い.舌苔が白く.脈が浮いてきつい.これは痛みの麻痺で.方法は経絡を温め.寒さを払い.風を払い.湿気を取り除く.例えば加減して五行で行うとよいでしょう。
(3)痛みを伴う麻痺。
四肢の筋肉や関節が痛み.位置が固定されていたり.腰や背中に痛みがあり.回転が不利で.皮膚がしびれ.患部が腫れ.動きが悪く.舌が青白く太く.毛色が白く.脈が湿っていて遅いのが特徴です。
熱によるマヒ。
四肢.腰.股関節の痛み.痛む部位に発熱.梅雨時や高温多湿の時に痛みが増す.あるいは四肢の関節が赤く腫れ.寒さで少し楽になる.触れない痛みあるいは関節に.皮膚に赤い斑点や結節があり.発熱.口渇.落ち着きがない.赤い舌に黄色あるいは乾燥.脂性コーティング.湿った散脈.これが熱性麻痺である。
2.気血の不足.肝腎の不足
これは.気血の不足.あるいは情緒障害による心脾の不足.あるいは風寒湿熱による気血の不足である。 気血の不足：治療：気血を補い.邪気を払い.痛みを和らげる.三焦湯を用いる；肝腎の不足：治療：肝腎を補い.腱や骨を強くし.麻痺や痛みを和らげる.胡乾丸プラス還元を用いる。
3.湿と滞り.痰と滞りの相互関係
老年期は脾胃が弱く.あるいは外湿が脾胃を傷つけ.運化・消化の不調.水湿の停滞.風寒熱にとらわれやすく.長年の病気が靭帯に入り.脈絡の停滞.気血の循環不良.湿が痰となり.痰湿が絡まり.経絡や関節が麻痺して老年麻痺が起こります。 治療は.血行を活性化し.痰を解消し.チャンネルをクリアにするために.体痛とうっ血除去スープを一緒に.湿とまひ除去スーププラス還元という処方で行われます。