腫瘍治療のための放射性粒子の経皮的穿刺注入は.高精度.適合性などの利点があり.医療関係者の注目も高く.近年.悪性腫瘍治療のホットスポットの一つとなっている。当科では2005年4月より悪性腫瘍の治療としてCTガイド下経皮的穿刺125I粒子線植え込み術を行っており.治療した中・進行肺癌32例をまとめると以下のようになります。
1. 材料と方法
1.1 一般情報
2005年4月から2007年11月までに当科でCTガイド下経皮的125I放射性粒子注入療法を行った中・進行肺癌32例で.内訳は男性22例.女性10例.年齢42-73歳.平均年齢56.8歳であった。中心型14例.末梢型18例.左肺21例.右肺11例であった。病理診断：扁平上皮癌12例.腺癌13例.小細胞未分化癌7例。TNMステージは全例でⅢ-Ⅳであった。
1.2 方法
1.2.1 コンピュータによる三次元治療計画システム（TPS） 放射線粒子線治療の三次元治療計画システム及び品質確認システム（HGGR-2000）は.珠海和佳医療器械有限公司より提供された。
1.2.2 粒子線注入針と注入装置 珠海和嘉医療器械有限公司が提供した。注入針は直径18Gで.表面に目盛りがついており.注入装置に接続することができる。インプランターは完全密閉型の放射線防止連続式インプラントで.1本あたり30個の粒子が入っています。
1.2.3125I 放射性粒子 125I粒子（6711型）.放射能0.8mCi.チタンコーティングによる密閉構造.サイズ4.5mm×0.8mm.半減期T1/2=60.2d.有効組織間作用直径1.7cm。粒子は高圧乾熱滅菌されている。
1.2.4 外科的方法
粒子線注入の 1 週間前に全患者に CT 薄層撮影を行い.腫瘍体積を把握し.その画像を TPS 計画システ ムに転送し.125I 粒子線注入治療計画を行う。所定線量に基づき.展開線源計画が立案された。CTデータに従って3次元再構成を行い.腫瘍の大きさ.形態.位置.肺門の大血管との関係などを観察した。125I粒子は治療計画から導き出された粒子の数と活性にしたがって並べられる。
患者を仰臥位または伏臥位とし.CTスキャン画像から粒子針の刺入位置と刺入角度・深さを決定し.皮膚表面にマーキングする。CTガイド下で針を刺入し.まず病理生検用の生検銃で組織標本を切開する。
埋没針を目的部位に刺入し.CTスキャンを確認する。腫瘍の縁まで針を後退させ.角度を調整してから再度針を刺し.CTガイド下で標的部位に入り.前回と同様に数個の粒子を放出し続ける。同様に3～5回角度を調整し.合計1～3ヶ所の注入ポイントを選択する。注入後.CTスキャンを繰り返し.粒子分布がTPS治療計画通りであるか.そうでない場合は粒子の追加が必要であるか.また合併症の発生と程度を観察し.臨床治療の指針にした。
術後は.感染予防と止血処置を行い.血圧.心拍数などのバイタルサインを 12 時間観察した。
1.3 フォローアップと効果判定
術後1カ月および2カ月にCT検査を行い，以後2～3カ月ごとに経過観察および再検査を行い，有効性，副作用，合併症の有無を観察した。有効性の評価は，WHOが定めた固形癌の治療基準である完全寛解（CR）：4週間以上腫瘍病変が完全に消失すること，部分寛解（PR）：腫瘍の最大径と最大垂直横径の積が50％以上減少すること，微小効果（MR）：両者の積が25～50％減少すること，変化なし（NC）：両者の積が25％以下減少することに基づいている。
2.結果
この32例では.合計1008個の125I放射性粒子が移植され.平均31.5個.最大例では68個.最小例では8個が使用された。使用した粒子の放射能は0.8mCiであった。手術時間は1〜2.5時間であった。
このグループでは，表2に示すように，2ヶ月，4ヶ月，6ヶ月のフォローアップで有効率はそれぞれ59.36%，83.87%，86.67%であった。術後4カ月に脳出血で1例，術後5カ月に全身転移で1例が追跡調査中に死亡した。
症状の軽減については.胸痛100％（32/32）.胸部圧迫感・息切れ75％（18/24）.喀血76.47％（13/17）.閉塞性肺無気肺100％（11/11）が軽減された。
気胸は術後5例（15.62％.5/32）発生し.4例は手術当日に.1例は手術2日後に発生した。患者は不快感を持たず.治療は行わなかった。その他の重篤な合併症や治療に関連した死亡例はなかった。
表1 26例（症例）の病理診断.部位.腫瘍の大きさ
性別
病理診断名
病変部位
腫瘍径(cm)
扁平上皮癌
腺癌
小細胞がん
中心型
末梢型
<3
3~5
>5
男性 22
9
7
6
11
11
2
8
12
女性 10
3
6
1
3
7
2
1
7
合計
12
13
7
14
18
4
9
19
表2 26名の術後2,4,6ヶ月の有効性の比較(症例)
CT再検査実施時期
症例数
CR
PR
MR
NC
有効率(%)
2ヶ月
32
2
17
12
1
59.36
4ヶ月
31
4
22
4
1
83.87
6ヶ月
30
5
21
2
1
86.67
注）CR は完全寛解.PR は部分寛解.MR は最小効果.NC は変化なし.有効率は CR+PR である。
3. 考察
125I 粒子線治療は.小線源治療の一種で.125I 粒子を腫瘍や腫瘍浸潤組織に植え込み.低エネルギー（27-35keV）のガンマ線を連続的に放射することにより.正常組織を傷つけずに腫瘍を破壊・死滅させるものである。TPSが作成した治療計画によると.CTガイド下でヒトの腫瘍標的領域に125I粒子を埋め込む方法は.高い適合性.標的領域での高い線量.標的領域の局所組織と正常組織の線量分布比が著しく向上するという利点を持つ新しいオンコロジー技術である。
肺がん治療における125I放射性粒子の経皮的穿刺注入は.以下の特徴を有する。
(i)局所病変をよりよく制御でき.文献によると有効率は90％～100％に達することが報告されており[1].本グループ32例の最近の有効率は86.67％に達し.満足のいくものであった。
患者の臨床症状を効果的に緩和し.患者の生存の質を向上させることができる。本グループでは.患者の胸部圧迫感.息切れ.喀血などの症状を効果的に抑制し.胸痛.閉塞性呼吸困難の治療効率は100％に達している。
125I放射性粒子の有効径は1.7cmで.移植後の正常組織へのダメージは極めて軽度であり.全身毒性も基本的にない。
低侵襲のインターベンション治療であり.合併症も少ない。このグループの患者さんには.わずかな気胸や少量の血痰があっただけで.積極的な治療によりすぐに消失しました。
治療効果の向上と合併症の低減のためには.以下のことに留意する必要がある。(1) CTは空間分解能と密度分解能が高く.穿刺位置を正確に誘導し.治療計画の要求に従って大部分の125I放射性粒子を留置することが可能である。Ke Mingyaoらは経気管支鏡による粒子注入を.Zhang Zhongsongらは肺がんに対する125I放射性粒子の術中組織間注入を報告したが.他の誘導方法と比較して.CT誘導は正確な局在を有するだけでなく.術後評価も可能で.術後のフォローアップと比較を容易にすることが可能である。Zhang Yiらは.CTガイダンスは手術の成功を左右する重要な要素であると結論づけている。
(2）適切な刺入部を選択し.穿刺針が胸膜を通過する回数を最小限にするとともに.小葉間胸膜を通過しないようにし.穿刺針の先端が胸膜表面を擦ることを禁止し.術後に十分に咳を抑制して気胸の発生を減少させること。
(3) 肺病変は呼吸によって上下に動く程度が異なるため.吸気終点または呼気終点に針を刺すことで.粒子注入の精度を向上させることができる。
(4) 肺病変の特徴に応じて，実際の手術の実現性を十分に考慮して針の刺入位置を選択する必要がある。筆者は.異なる方向に1段の針入口を取って粒子を埋め込むことを提案し.胸膜を横切る回数を減らし.気胸の発生を抑え.また満足な粒子分布を実現することができる。
(5) 中心性肺癌は血管に癒着していることが多いので.治療中はまずスキャンを強化し.病変と血管の関係を観察しやすくし.穿刺時に周囲の血管を傷つけないようにするとよいでしょう。
5例（15.62%（5/32））に術後気胸が発生したが.少量の気胸であり.特別な処置をしなくても5日後には自然消退した。4例（12.5％.4/32）が術後に少量の血痰を喀出したが.これは穿刺時に小血管や腫瘍血管が損傷したためと思われ.止血剤で3日後に消失した。治療後に腫瘍が縮小し.気管支を通じて粒子が移動したためで.3ヶ月間観察しても再移動はなく.不快感もなかったため.治療を行わなかった。
125I放射性粒子が放出するガンマ線のエネルギーが低く.照射距離も短いとはいえ.手術中の放射線防護には注意を払う必要がある。患者や家族には，手術前に一定の距離を保つなど，防護について説明する必要があり，特に小児や妊娠中の家族はより注意を払う必要がある。
結論として.肺癌に対するCTガイド下経皮的穿刺による125I放射性粒子注入術は.簡便.安全.有効.合併症が少なく.普及.応用する価値があると思われる。