1989年2月27日.張さんは上海の第一母子衛生病院で帝王切開により息子の王爺（仮名）を出産した。 その後.長い間.息子は両親に似ていないと言われていた。 2011年.王葉の父親が母子を引きずって父子鑑定を行ったところ.王葉は両親と血縁関係がないことが判明した。7月29日午前.関係病院は特別作業班を立ち上げ.裁判所の調査を支援している。 1990年代以前は.母子管理があまり標準化されておらず.新生児を識別する音声システムもなく.分娩登録も標準化されておらず.出生証明書は自由に変更可能で.当時は母子分離のシステムがあり.産後3日間は新生児室で一律に授乳し.新生児を誤って抱く事件が繰り返し発生していました。 しかし.ゼロイチ以降に生まれた子どもには.このようなことは起こりにくくなっています。 理由その1：母子同室 中国は1990年代から母子同室を実施し始め.1990年代後半から本格的に実施した。 母親と赤ちゃんを分け.新生児を集中管理し.手渡しで栄養を与えるという本来のケア形態から.母子同室という形態に移行しています。 つまり.未熟児や新生児が病気でNIUCに入院して観察・治療する必要がある場合を除き.出産後の入院期間中は母子が同居し.医療などの業務は1日1時間以内に分離する。 この管理形態は.母乳育児を助け.母子の絆を深めるだけでなく.産後24時間の非分離型は.間違った新生児を抱くことを難しくしています。 理由2：新生児リストバンド 近年.新生児誕生後に導入されるリストバンドによる識別システム。 新生児の手首と足首の片側に出生情報を記載したリストバンドを.新生児の衣類や寝具に識別用のバッジを結びつけ.リストバンドとバッジに妊娠中の母親の名前.新生児の性別.出生日.出生体重などの情報を詳細に記載し.複数のリンクによって誤った新生児の拘束を回避します。 これらのリストバンドやバッジは入院中ずっと着用することが義務付けられており.リストバンドは自由に取り外すことができず.退院時に両親の立ち会いのもとでしか切り離すことができないように設計されています。 理由3：新生児の足型採取 新生児が生まれるとすぐに.新生児の右足の足型と母親の右手の拇印を採取し.新生児の出生届に残します。 新生児の足型とお母さんの手形がついたこの記録は.病院で病歴と一緒にファイルされ.新生児の身元を示す最初の記録となるのです。 理由4：厳格な引き渡し体制 2013年9月3日.国家衛生家族計画委員会総局は「産科の安全管理を強化するための十則」を発表し.第6条で医療機関は新生児の識別と引き渡しに関する体制とプロセスを確立しなければならないとした。 新生児の引き渡しは.医療・看護スタッフおよび家族の双方の署名によって確認する必要がある。 新生児が検査や治療のために元の病室を離れる必要がある場合.家族の同伴が必要である。 医療機関は.産科や新生児科などの重点領域における防犯能力を強化し.24時間体制での厳重な監視・管理を確立すること。 この規制の施行により.新生児の監視は特に厳しくなる。 新生児が病棟を出たり入ったりするときは.たとえ新生児の両親が常に一緒にいたとしても.引継ぎを担当する両方の看護スタッフが新生児のバッジ.リストバンド.性別を確認しなければなりません。 母子病院では24時間体制で監視しているため.新生児を間違って抱くことはできないのです。 このような厳格で強固な新生児管理モデルがある今日.冒頭で述べたような.28年前に間違った赤ちゃんを抱っこしたことが疑われるような事件は.もう二度と起きないだろう。 しかし.複数の欠点が同時に発生し.取り返しのつかない事件に発展することがないよう.安全管理における「チーズの原理」を意識する必要があることは変わりません。