腸チフスの概要
腸チフスの穿孔は腸チフスの重篤な合併症の一つであり、腸チフスが流行する季節や地域に多くみられる。 腸チフスの流行を抑えるための国際的な注目、予防ワクチンの注射、効果的な薬物治療により、腸チフスの発生率はわが国と同様に著しく減少したが、まだ散発的に患者が発生している。
病因
腸チフスはサルモネラ菌（Salmonella typhi）が口から腸管に入り、回盲部から100cm離れた回腸末端のリンパ濾胞やリンパ節に侵入し、炎症性水腫を起こす。 増殖後の細菌分解によりエンドトキシンが産生され、これがリンパ管を通って血流に入り、全身症状を引き起こす。 発症後2週目には腸管壁のリンパ節が壊死し始め、壊死した組織が剥離して潰瘍を形成し、その多くは腸管の腸間膜と反対側に位置し、腸管内腔の圧力が高まると急性穿孔を起こす。 個々の症例では、空腸、虫垂、盲腸などで穿孔が起こることがあります。 潰瘍による血管の浸食も腸管出血の原因となります。
症状
持続的な高熱、腹痛、便秘または下痢、肝脾腫、白血球数の低下、比較的遅い脈拍数で始まる傾向がある。 突然右下腹部に痛みが出現し、嘔吐や腹部膨満を伴って腹部全体に広がる。 検査では、急性腹膜炎の徴候が認められ、右下腹部に顕著な腹部全体の筋緊張と圧痛、腹部X線検査で遊離気腹、肝濁水の狭窄、腸音の消失、横隔膜下の遊離ガスが認められる。 重度または衰弱性の腹膜炎の患者は、ショックの徴候を示すことがある。 腸チフス患者では、脈拍が遅く、白血球数が減少し、体温が高いはずであるが、穿孔後は脈拍が増加し、白血球数が増加し、体温が低下し、腹膜穿刺で膿を出すことができる。 しかし、穿孔がなくても腹痛や腹部膨満感などの症状がある場合もあるので、その場合は精密検査を行い、患者の状態を悪化させないよう、急いで帝王切開を行わないよう慎重に検討する必要がある。 時々、腸チフス患者であるが、症状が明らかでなく、軽い発熱、頭痛、全身の不快感などがあるだけで、患者の注意を引くことはなく、仕事や活動は可能で、腸チフスの前駆型に属する。 このような患者に穿孔が起こると、多くは嘔吐を伴う右下腹部痛と腹部の急性腹膜炎の徴候が現れ、急性虫垂炎の穿孔と誤診されることが多い。 腸チフスが流行している地域や季節では、腸チフス腸管穿孔の可能性に注意すべきである。
検査
1.血液検査
白血球数は元より増加し、1/3以上が10×109/L以上、個人差はあるが20×109/L以上（腹膜炎期）。
2.血清腸チフス凝集試験（ファーティライザーテスト）
O抗体価1:80以上、H抗体価1:160以上で診断可能。
3.細菌学的培養
腸チフス菌を検出。
4.X線検査
横隔膜下に遊離ガスを認める症例が多い。
診断
穿孔性腸チフスの診断は、急性腹症が出現した時点で可能である。 また、腸チフスの症状があっても、まだ医療機関を受診しておらず、確定診断もしていない患者には、詳細な病歴を聴取する必要がある。 腸チフス患者では、脈拍の増加、白血球数の増加、体温の低下がみられ、穿孔後の腹部穿刺により膿が採取されることがある。 従って、腸チフスと確定診断された患者に急性びまん性腹膜炎を認めた場合、診断に迷うことはない。
治療
1.外科的治療
急性びまん性腹膜炎を伴う腸チフス穿孔の診断がはっきりしたら、直ちに外科的治療の準備をし、右下腹部の腹直筋切開または斜切開を行い、虫垂病変と盲腸病変を除外し、回腸末端を探索し、一般に100cm以内に穿孔を発見することができ、穿孔はほとんどが単孔であり、穿孔を見た後、簡単な縫合修復手術で治療することができる。 穿孔が大きく縫合治癒に問題が予想される場合は、カニューレストーマで近位腸管を減圧することができる。 病変部の壁が薄く穿孔に近い場合は、反転縫合で穿孔を閉鎖することもある。 穿孔性腸チフス患者は一般に非常に弱っているため、手術は簡単かつ迅速に行い、腸管切除は慎重に検討すべきである。 手術終了時には、腹腔内をよく洗浄し、二重ルーメン陰圧ドレナージチューブなどの効果的なドレナージを行い、残存膿瘍の発生を抑え、腸瘻の適時発見に努める。
2.薬物治療
現在、アンピシリン、アンピシリンカルボン酸、トリメトプリム、ノルフロキサシン、スルファメトキサゾールなどの腸チフス治療薬の効果は非常に良好で、術後薬物療法を強化することにより、病変の進展を抑制し、再穿孔の発生を少なくすることができます。
3.術後治療
術後の一般的な治療に加えて、腸チフスの治療を継続し、非経口栄養補給を行う。