アンドロゲンの枯渇と遮断は.過去70年間.進行性前立腺癌に対する標準的な治療法でしたが.臨床観察の限りではその役割は限定的です。 今日.アビラテロン酢酸エステルの出現は.転移性前立腺がんの患者さんにとって福音となるように思われます。 ほとんどの患者さんでは.化学的除神経により前立腺特異抗原（PSA）濃度をある程度下げることができ.腫瘍の退縮と症状の緩和が得られます。しかし.進行がんの患者さんではこの方法の効果は持続せず.時間とともにPSAの再上昇はしばしばアンドロゲン受容体の再活性化を知らせ.進行性と致命性を持つ「除神経耐性」の状態（除神経療法）となることが分かっています。 PSAの経時的な再上昇は.しばしばアンドロゲン受容体の再活性化のシグナルとなり.「除神経抵抗性」（除神経治療の効果がなくなること）の進行した致命的な状態に至ります。 多くの内分泌療法の有効性が評価されていますが.生存率を向上させる方法は見つかっていません。 幸いなことに.ポリエンパクリタキセル（ドセタキセル）など3種類の非ホルモン療法により.患者さんの寿命をある程度延ばすことができることが分かっています。 オンコゲノミクス研究により.破壊抵抗性前立腺がんでは.特定の分子変化がアンドロゲン生合成酵素のアップレギュレーションを引き起こし.腫瘍内のアンドロゲン濃度を高め.結果として血中のアンドロゲン測定値も上昇させることが分かっています。 もし.アンドロゲン合成過程の重要なステップを見つけ出し.それを薬でブロックすることができれば.アンドロゲンを減らし.病気の進行を遅らせるという.より良い目標を達成することができるのでしょうか？ アビラテロン酢酸エステルは.私たちが探している薬になるかもしれないのです アビラテロンの前駆体として.チトクロームP450c17（CYP17.テストステロン合成の主要酵素）を阻害することにより.副腎.精巣.腫瘍細胞におけるアンドロゲン合成を阻害する選択的阻害剤である。 酢酸アビラテロンは.第1相および第2相臨床試験において.進行性破壊的耐性前立腺癌の患者さんに高い有効性を示すことが示されました。 この第3相臨床試験では.酢酸アビラテロンとプレドニゾンを用いてアンドロゲン合成を阻害することにより.進行性前立腺がん患者の全生存率を改善できることを実証することを期待しています。 この試験には.前治療としてすでにポリエン パクリタキセル化学療法を受けていた進行性前立腺がんの患者さん約1,200人が登録されました。 試験薬（アビラテロン酢酸塩）と共にプレドニゾンを1日2回投与するか.プラセボを投与しました。 本試験の観察された主要評価項目は全生存期間で.副次的評価項目はPSA再上昇までの期間.無病生存期間.PSA反応率などです。 平均1年の追跡調査の結果.治験グループはプラセボグループに比べ全生存率が有意に高く.平均生存期間は4ヶ月長くなりました。 副次的評価項目であるPSA再上昇までの時間.無病生存率.PSA反応率においても.試験群の方が有意に優れていた（図1参照）。 また.治験群の治療効果がほとんどのサブグループで持続したことも特筆すべき点です。酢酸アビラテロンとプレドニゾンの併用療法は.患者の地域性.年齢.基礎PSA値.基礎アルカリホスファターゼ値等によって効果が変わることはなく（詳細は原著論文の図2参照）.極めて一般的な効果であったことがわかります。 疲労・脱力感.腰痛.悪心などの一般的な副作用の発現率は試験群と対照群で有意差は認められなかったが.塩分濃度の高い副腎皮質ホルモンによる副作用（体液貯留.高血圧.低カリウム血症など）の発現率は試験群がプラセボ群に比べ有意に高かった。 本試験により.化学療法を受けた脱植物性進行前立腺がん患者さんにおいて.酢酸アビラテロンによるアンドロゲン産生抑制が全生存期間を延長することが実証されました。 このNEJMの論文は.私たちに新たな希望を与えてくれるものです かつては絶望的だった進行性前立腺がんにも治療法があるようです。 しかし.ここでは薬ではなく.記事に関連したコメントをいくつかさせていただきたいと思います。 NEJMは近年.医薬品関連の臨床RCTを大量に掲載しており.製薬会社関連の論文を取り上げると.SCI起点で最もインパクトファクターが低下している。 そこから利益を得ているとまで言われ.製薬会社の広告塔に成り下がった。 今日見ている研究も.新薬の第3相臨床試験の結果報告です。 記事を読み進めると.”この新薬は出来すぎだ！”と思わずにはいられません。 効果が高く.副作用も少ないので.まるで特効薬のようです 全体を通して.薬のメリットと.あまり書かれていない臨床でのデメリットの対比が.信じられないほどです。 もちろん.著者が過敏になっているのかもしれないし.あるいは.この薬がそのような奇跡的な効果を発揮するのかもしれない（そうであってほしいが）。それよりも.一流の国際誌の編集者は.製薬会社のささいな利益よりも.科学的メリットに基づいて論文を選ぶべきだと信じるべきである。 しかし.この記事を読んで.私が感じたことをお伝えしたいと思います。 偏見の可能性はさておき.論文で紹介されたデータを最後に見て.酢酸アビラテロンについて.その「奇跡」の特性以外に注目すべき点はないかを見てみましょう。 まず.本試験の追跡期間は比較的短く.薬剤の効果は明らかであったものの.プラセボ群に比べ平均余命の延長は4カ月であったことです。 経過観察年数が長くなる中で.薬の効果はどうなのか？ 進行性前立腺がん患者の5年生存率を大幅に向上させることにつながるかどうかは.今後の検討が必要です。 次に.副作用については.論文でも取り上げられていますが.今回の結果では.副作用の重篤性は比較的低いものでした。 しかし.昇圧型生理食塩水副腎皮質ステロイドの副作用は全身に及ぶため.患者さんのQOLに与える影響もより考慮する必要があります。