重度の甲状腺機能亢進症を伴う難治性のびまん性中毒性甲状腺腫 甲状腺手術は一般外科の基本手術の一つですが.首の手術では多くの血管や神経が関与するため.従来にない複雑で難しい甲状腺手術もあり.外科医の手術手腕が非常に問われる場合があります。 ここでは.重度の甲状腺機能亢進症を伴う難治性のびまん性中毒性巨大甲状腺腫の稀な患者さんの治療についてご紹介します。 患者は19歳の女性で，10年間の甲状腺機能亢進症の既往があり，前頚部の進行性両側性腫大を認め，重度の甲状腺機能亢進症を伴うびまん性中毒性巨大甲状腺腫と診断された． この患者は.内分泌内科で薬物治療を受けており.抗甲状腺剤が臨床的投与量の限界に達し.薬理学的肝障害を発症していたが.甲状腺機能亢進症はまだ完全にコントロールされておらず.病状は進行し.頚部の肥厚と前突の増大が進行している状態だった。 来院時には.両側の前頚部が著しく肥大し.頚部が頭部の直径を超えるまでになりました。 患者は瑞金病院で治療を受けた。 診察の結果.両側の甲状腺は著しく肥大し.上部は下顎に達し.下方の鎖骨と融合しており.前頚部の筋肉が取り出せず.頚部の動きが制限され.頚部の骨徴は全て欠如していた。 患者の状態が複雑であったため.内分泌科は内分泌学.核医学.放射線学.一般外科を含む病院全体のMDT（集学的治療）コンサルテーションを組織した。 内分泌内科医は.この患者には10年の甲状腺機能亢進症の病歴があり.抗甲状腺薬は臨床的な投与量の限界に達しており.依然として甲状腺機能亢進症をコントロールできないこと.甲状腺機能亢進症の治療薬を大量に長期に使用したため重度の薬理肝機能障害を発症し.投薬以外の有効な治療法を模索しなければならないと結論づけた。 核医学専門医の結論は.：患者の甲状腺が大きすぎるため.131ヨードによる治療は.大量のヨードを繰り返し投与する必要があり.リスクが高すぎ.効果も不確かであること.そして.決定的なことは.治療中に生命を脅かす甲状腺クリーゼが起こる可能性があり.ヨード治療を推奨しないことである。 放射線科医は.この患者は両側の甲状腺が巨大で.首の動脈.静脈.神経を押していること.首の正常な解剖学的ランドマークがないこと.気管が丸から細に大きく圧迫されていること.甲状腺機能亢進症と巨大な腺のために甲状腺全体が多数の瘤状血管に囲まれており手術は大きなリスクであると結論付けたのです。 瑞金病院の専門医と病院全体で協議した結果.この患者さんには外科治療が唯一の有効な手段であることが確認されました。 この患者さんは.複雑で難しい甲状腺の手術で.手術のリスクも大きいものでした。 この患者さんのリスクは.主に次のように反映されます。 1.甲状腺が両側で著しく肥大し.片側の甲状腺の直径が15〜20cmであること。 患者は10年間の甲状腺機能亢進症の既往があり.甲状腺機能亢進症治療薬を繰り返していたため.甲状腺と周辺組織の癒着が激しく.境界が不明瞭で巨大な甲状腺により正常組織が圧迫されており.特に内頸静脈.総頸動脈.迷走神経.横隔神経.反回喉頭神経が圧迫されている。 内頸静脈の壁自体が紙一枚の厚さしかなく.手術は困難を極めた。 3.患者の気管は明らかに圧迫されており.CT上では巨大な甲状腺によって気管が圧迫され.すでに呼吸困難の状態であった。 切除する。 4.長期にわたる甲状腺機能亢進症が完全にコントロールできないため.術前のTSHは0.0017umol/mlと正常値0.35-4.94umol/mlよりはるかに低く.手術中および周術期に慎重に対処しなければ.重症で生命の危険さえある甲状腺クリーゼに至ることがあります。 5.薬物性肝障害が強く.術前のALTが217U/L.ASTが105U/Lである。手術による甲状腺の刺激により.肝障害を起こしやすい。 手術のリスクは非常に大きいのですが.薬物療法が効かない重症甲状腺機能亢進症の難治性びまん性中毒性甲状腺腫には.手術が唯一の有効な手段となっています。 邱先生は.ご家族と何度も病状について話し合った後.麻酔科.重症治療科.内分泌科の専門医の技術的支援を得て.リスクに挑戦し.両側巨大甲状腺全摘術を行うことを決断されました。 2013年7月.当院総合病院にて両側巨大甲状腺全摘術を施行。 術中調査にて.左側甲状腺約18x8x7cm.右側甲状腺約17x7x6cmと両側異常腫大を認め.術前検査にて両側甲状腺全摘術を施行。 甲状腺は両側の反回喉頭神経.総頸動脈.内頸静脈.迷走神経を押しており.気管の圧迫が顕著であった。 3時間の手術の末.両甲状腺を完全に摘出し.首の血管や神経をすべて保護することに成功しました。 術後は医療スタッフ全員による丁寧なケアで速やかに回復し.嗄声や手足の低カルシウム血症に関する合併症もなく.術後3日目に退院となりました。 術後の外来診察では.甲状腺機能亢進症の症状はかなり改善し.首への圧迫も解除され.順調に回復しているとのことでした。 甲状腺は体の “のど “に位置し.重要な内分泌機能を持っているため.甲状腺組織を正確に切除し.反回喉頭神経.上喉頭神経.副甲状腺を完全に保存し.局所リンパ節郭清が必要な場合は完全に保護する必要があります。 また.局所リンパ節郭清が必要な場合は.総頸動脈.内頸静脈.迷走神経.副交感神経.横隔神経を完全に保護する必要があります。 この症例の課題は.これだけ大きな甲状腺に制御不能な甲状腺機能亢進症と薬物による肝障害が重なったことです。