末端肥大症
先端巨大症は.体内で成長ホルモンが過剰に分泌され.症状がゆっくりと進行していく珍しい病気です。 最もわかりやすい症状は.手足の肥大と顔面の隆起である。 原因は.通常.下垂体に成長する非がん性腫瘍です。 治療には.腫瘍を外科的に切除する方法.成長ホルモンの分泌を抑制する薬物療法.成長ホルモンの作用を阻害する薬物療法などがあります。 首都医科大学玄武病院脳神経外科 陳可
下垂体と成長ホルモンの理解
下垂体は.脳の底部に位置しています。 成長ホルモンをはじめ.いくつかのホルモンを分泌しています。 (ホルモンは体の一部で作られ.血流にのって体の他の部分に作用を及ぼす化学物質です)。
成長ホルモン（GH）の分泌量は.脳の視床下部という他のホルモンを分泌する小さな部位でコントロールすることができます。 下垂体のすぐ上にある視床下部は.成長ホルモン放出ホルモン（GHRH）を分泌しており.血中の成長ホルモン濃度が低下すると.下垂体を刺激して成長ホルモンを分泌させます。 成長ホルモンの血中濃度が高いときに.下垂体が成長ホルモンを分泌しないようにする成長ホルモン阻害剤という別のホルモンを分泌します。
成長ホルモンは.体のさまざまな組織の成長と修復を促進する働きがあります。 子供の成長を助けるために.幼少期に必要なものです。 成長ホルモンは.ある特定の組織に直接作用します。 また.肝臓を刺激してインスリン様成長因子-1（IGF-1）という別のホルモンの産生を促します。 成長ホルモンの作用の多くは.実はIGF-1が体内の様々な細胞に作用することで生み出されているのです。
先端巨大症とは.どのような病気なのですか？
先端巨大症は.成長ホルモンが過剰に分泌されることで起こる病気です。 100例中99例以上が.下垂体にできた小さな腫瘍からホルモンが過剰に分泌されています。 これは.下垂体腺腫と呼ばれる良性の非癌性の増殖です。 腺腫は1～2cm以上に成長することもあります。 しかし.良性であるため.体の他の部位に転移することはありません。 腺腫の異常細胞は.成長ホルモンを大量に分泌する。 腺腫がどのように発生するかはまだ不明である。
先端巨大症は.視床下部からGHRHが過剰に分泌され.それが下垂体の細胞を刺激して成長ホルモンを過剰に分泌することで発症するケースが少なくありません。 まれに.体内の他の腫瘍でも成長ホルモンが産生されることがあります。
どのような人が先端巨大症になるのですか？
先端巨大症は比較的まれです。 先端巨大症の年間発症率は.100万人あたり3〜10人程度と言われています。 主に25歳から50歳の成人に見られます。 男女間の有病率の差は有意ではありません。
また.子供にも発症するケースがあります。 小児期（通常15～17歳）に発症した場合.成長ホルモンが体内の骨の成長を促進するため.しばしば巨大症と呼ばれます。
注：以下はすべて成人の先端巨大症に関するものである。
先端巨大症の症状や問題点は何ですか？
先端巨大症とは.文字通り「四肢の肥大」「手足の肥大」を意味します。 これが代表的な特徴ですが.他にもいろいろな症状があります。 症状は徐々に進行し.確定診断がつくまで10～15年かかるケースもあります。
症状は.成長ホルモンの過剰によるものと.下垂体腫瘍の肥大によるものとに分けられます。
成長ホルモンの取りすぎで起こる症状
血液中の成長ホルモンが多すぎると.体内のさまざまな組織に影響を与え.組織を肥厚させたり.成長させたりすることがあります。
その結果.以下のような症状が経時的に発生することがあります。
l 手や足の幅が大きくなる.手袋や靴のサイズが年々大きくなる.結婚指輪が外せなくなる。
l 皮膚が厚くなり（特に顔）.脂っぽくなったり.汗をかきやすくなったりすることがある。
l 顔の変化としては.唇や鼻の肥厚.頭皮の肥厚.顎の突出などがあります。 このような変化は非常にゆっくり進行するため.家族や友人には気づかれない。 しかし.昔の写真を見返すと.顔の変化がわかることがあります。
l 声帯の肥厚により.声が小さくなることがある。
l 舌が大きいので.よく舌を噛むことがある。
l 軟骨が厚くなると.複数の関節に関節炎を起こすことがあります。
l 鼻腔の肥厚は.大きないびきの原因となり.睡眠中の気道閉塞（睡眠時無呼吸症候群）を引き起こし.夜間の睡眠不足や日中の眠気などの原因となることがあります。
l 手根管症候群 神経が手首を横切る部分では.肥厚した組織によって圧迫されています。 手や腕の一部に痛み.しびれ.脱力感が生じることがあります。
l 女性では不規則月経または無月経が起こることがあります。
その他.成長ホルモンが過剰に分泌されると.以下のような影響が出ることがあります。
l 全身に疲労感がある。
l 一部の筋肉が弱くなる。
l 成長ホルモンがインスリンの作用に抵抗するため.先端巨大症患者の約5人に1人が糖尿病を発症する。
l 患者の1/3が高血圧症である。
l 心臓病や脳卒中のリスクが高まります。 これは.高血圧や糖尿病の発症リスクが高まるためと思われます。
l 先端巨大症の患者さんでは.腸ポリープ（小さな良性の増殖物）ができる可能性が高く.腸がんができる可能性も軽度ながら高くなると言われています。 現在.先端巨大症の患者さんは.これらの疾患についてルーチンにスクリーニングを受ける必要があります（下記参照）。
さらに.腺腫の約1/3の症例では.プロラクチンという別のホルモンも過剰に分泌されることがあります。 プロラクチンは.性機能障害や月経障害.乳頭分泌の原因となることがあります。 先端巨大症の男性の多くは.勃起不全（インポテンス）を発症します。
腫瘍が大きくなることで起こる症状
多くの場合.腫瘍は小さく.圧迫感を感じるような症状は出ません。 しかし.場合によっては.腫瘍が隣接する組織を圧迫するほど大きくなることもあり.その場合.以下のような症状が出ることがあります。
l 頭痛。
l 視覚的な問題。 腫瘍は.隣接する下垂体の視神経（眼から脳へ走る神経）を圧迫することがあります。
l 下垂体の他の正常な細胞が圧迫され.損傷することがあります。 その結果.下垂体から分泌されるある種のホルモンが欠乏することがあります。 その結果.甲状腺機能低下症や副腎機能低下症を引き起こし.様々な症状を引き起こす可能性があります。
先端巨大症はどのように診断するのですか？
l 血液検査で成長ホルモンの濃度を調べることができます。 しかし.すべての人の成長ホルモン値は1日ごとに大きく変動するため.1回の検査では信頼性がありません。
先端巨大症の診断には.ブドウ糖負荷試験が必要です。 この検査では.75gのブドウ糖を含む甘い飲み物を飲んでもらい.2時間かけて血液検査を行います。 グルコースは血液中の成長ホルモンの濃度を下げますが.先端巨大症の人はこの濃度が高いままです。
l 先端巨大症の疑いがある人には.IGF-1値を測定する血液検査（上記参照）が必要である。 また.治療効果を評価するための疾患活動性の指標として使用することもできます。
磁気共鳴画像（MRI）検査では.腫瘍の大きさを知ることができます。
l 腫瘍が視神経を圧迫しているかどうかは.眼球検査や視力検査で評価することができます。
先端巨大症が確認された場合.腫瘍が他の下垂体ホルモンの欠乏や過剰を引き起こしているかどうかを確認するために.他の検査が必要となります。
その他.胸部X線検査.心電図検査.特定の関節のX線検査などがあります。
先端巨大症の治療対策は？
治療の目的は.血液中の成長ホルモンの濃度を正常にして.腫瘍を小さくすることです。 治療が成功すれば.先端巨大症の症状や機能の多くは回復または改善します（既に生じて固定化した骨格の変化を除く）。
外科的治療
ほとんどの下垂体性GH腺腫には外科的切除が好まれる。 基本的な手術アプローチは.経蝶形骨洞下垂体腫瘍切除術と経頭蓋下垂体腫瘍切除術に分けられる。
l 最初の手術方法は.経鼻翼状片手術と呼ばれるものです。 外科医は.片方または両方の鼻孔から内視鏡的または顕微鏡的に小さく切開して下垂体に到達し.頭蓋骨の底部である翼状骨から外科器具を用いて腺腫を切除し.下垂体の残りの部分はそのまま残します。 現在の傾向として.下垂体腫瘍の摘出には.侵襲性と痛みが最も少ない内視鏡的経蝶形骨手術が採用されています。 経鼻翼状片手術は.下垂体腫瘍の約95%で実施可能です。
2つ目の手術方法は.経頭蓋手術です。 侵攻性のある大きな下垂体腫瘍を摘出するために開頭手術が必要で.約5%の患者さんに適応されます。
GH腺腫を完全に摘出すると.血清GH値の劇的な低下とそれに伴うIGF-1値の低下.さらに腫瘍の圧迫により損なわれた正常な下垂体機能の一部または完全な回復など.効果的に正常なGH値を回復させることができます。 腫瘍が小さければ.約90％の患者さんにおいて.外科的な全摘出手術後にさらなる治療は必要ありません。 手術の結果は.術者の技量.腫瘍の範囲と大きさ.術前のGH値によって大きく左右されます。 腫瘍が周囲の組織に浸潤しているような大きなGH腺腫では.手術によって完全に除去しないまでも腫瘍の負荷を減らし.放射線療法.薬物療法.またはその両方を組み合わせた補助的な治療手段を用いて.最良の結果を得ることができるかもしれません。
外科医は.手術によって起こりうる合併症について助言します。例えば.時には手術によって下垂体の他の部分が損傷し.他のホルモンの生産が減少する可能性があります。 その場合は.ホルモン補充療法が必要になります。
薬物療法
手術が不可能な場合や希望しない場合は.薬物療法が行われることもあります。 また.手術や放射線治療を待つ間の症状緩和や.手術で腫瘍が完全に取り除けず.成長ホルモンの値が高い場合にも使用されます。
成長ホルモンアナログ（オクトレオチド.ランレオチド）は.半数以上の患者さんで成長ホルモン値を正常に戻し.約80％の患者さんで腫瘍の大きさを縮小させることが可能です。 ただし.これらの薬剤は注射で投与する必要があります。 下垂体細胞からの成長ホルモンの分泌を阻害するホルモンである成長阻害剤（前述）と同様の働きをする。 短時間作用型の薬剤は.1日に数回注射する必要があります。 長時間作用型製剤は.毎月または2週間に1回注射することができます。 これらの薬剤の副作用はまれで.腹痛や下痢を経験する人もいますが.通常.時間とともに消失します。 胆石も発生することがありますが.問題になることはほとんどありません。
ドパミン受容体作動薬（カルトブランシュ.ブロモクリプチン.キナゴリドなど）は.錠剤として服用することができます。 腫瘍細胞からの成長ホルモンの分泌を阻害することで効果を発揮します。 しかし.その効果は5人に1人程度と言われています。 また.吐き気やめまいなどの副作用もかなり多く見られます。
ペビソマン（ソマボ®）は.毎日注射する必要があります。 上記の他の薬剤とは異なり.下垂体に直接作用するものではありません。 Pevisomantは.成長ホルモンが体内の細胞に作用するのを阻害することで効果を発揮します。 したがって.ホルモンの過剰分泌に伴って起こる多くの症状を緩和することはできますが.腫瘍を小さくしたり.頭痛を和らげたりするものではありません。
放射線治療
放射線治療は.腫瘍を小さくすることで.成長ホルモンの分泌を抑えることができる方法です。 手術を受けることができない患者さんや.手術をしても腫瘍の一部しか取り除けない場合に使用することができます。 放射線治療後.成長ホルモンの値が正常値に下がるまで.数ヶ月から数年かかることがあります。 放射線治療が効果を発揮するのを待つ間.薬を服用することがあります。
放射線治療には2つの種類があります。
l 従来の放射線治療：この方法は.通常.週5日.4〜6週間にわたって行われます。 治療効果が出るまで数年かかります。
l 定位放射線治療：ガンマナイフとしても知られ.下垂体の腫瘍細胞に集中して大量の放射線を照射し.正常な下垂体や視神経など腫瘍の周囲の組織には少ない線量で照射します。 通常1回だけ行われ.成長ホルモンが正常になるまで3～5年かかるとされています。
医師は.あなたの症状に適した放射線治療法を選択します。
下垂体放射線治療の副作用として考えられるのは.他の正常な下垂体細胞に対する損傷です。 その結果.他のホルモンの濃度が低下することがあります。 この場合.ホルモン補充療法が行われることがあります。
フォローアップ
治療後も.先端巨大症では.医師による下垂体機能の定期的なモニタリングが必要です。 ホルモン値は通常.手術後6カ月ごとに.MRIは5年間は毎年.その後は状態に応じて2～3年ごとに見直されます。 また.生涯のフォローアップが必要です。
先端巨大症と腸がんの検診
先にも述べたように.先端巨大症の患者さんは.腸（大腸）ポリープや腸がんを発症する確率が高くなります。 このため.先端巨大症と診断された40歳以上の患者さんには.通常.3〜5年ごとに定期的な大腸内視鏡検査が必要です。 大腸内視鏡検査では.術者（医師または看護師）が軟性内視鏡を用いて直接大腸の中を観察し.ポリープや腸がんなどの腸の病気を診断することができます。 がん患者を.完治の可能性が高い早期（症状が出る前）に発見することを目的としています。
下痢が続く.粘液便.血便.腹痛など.新しい腸の症状が出た場合は.医師に知らせてください。