1.先端巨大症の概念 成長ホルモン（GH）腺腫（または他のホルモンと混合腺腫）患者GHの過剰生産.臨床は.手と足.頭.胸部と四肢の進行性拡大.手と足掌肥大.指肥厚.遠位端球状.額の膨隆.眼窩.頬骨と顎明らか突出.広がった歯.歯の噛み合わせずれ.唇肥厚.鼻梁広く.フラット.耳（帽子）。 この症状群は臨床的には先端巨大症と呼ばれ.肌荒れ.たるみ.脂性.汗かき.色素沈着.睡眠時無呼吸.高血圧.糖尿病.大腸ポリープ.皮膚の冗長性などが見られる。 先端巨大症は診断が難しい病気ではありませんが.多くの患者さんは発症から7〜8年経ってから来院されます。 先端巨大症の患者さんは.治療を受けなければ早死にする可能性があり.その原因の多くは心疾患です。 したがって.早期診断.確定診断.早期治療が.病気のリスクと早期死亡を減らすための鍵になります。 早期死亡のリスクを減らすには.GHの血中濃度をできるだけ早く正常値にすることです。 2.先端巨大症の診断 過剰なGHは血清インスリン様成長因子（IGF-1）値を上昇させ.血清GH値は経口ブドウ糖投与（ブドウ糖負荷試験）後も十分に低下しないことがある。 血清 IGF-1 濃度は患者の年齢と性別に相関している。GH 分泌と血清 IGF-1 濃度は年齢とともに低下し.男性より女性で高い。 IGF-1値検査は.先端巨大症が疑われる患者さんのスクリーニングに有用な方法です。 下垂体GH腺腫の初期には.先端巨大症の発現が明らかでない場合もあるが.ラクトゲンの過剰産生を伴い.オーバーフロー.月経障害.高プロラクチン血症として現れることがあり.このような若い女性では先端巨大症のスクリーニングが重要であると考えられる。 先端巨大症の診断確定は.75gまたは100gの経口ブドウ糖（2.5mU/L）投与後でもIGF-1濃度が上昇し.血清GH値が1.0ng/ml（ug/L）以上であれば可能である。 経口ブドウ糖負荷試験：ブドウ糖摂取前と摂取開始後2時間.30分ごとに血中GH濃度を測定（5回採血）。 患者はGHの明らかな増加後.下垂体のMRIを受けるべきである。 先端巨大症の患者の大半は下垂体巨大腺腫を有し.一部の患者は微小腺腫を有する。 先端巨大症の治療 先端巨大症の治療は.まず下垂体手術の経験のある脳神経外科医による腺腫の外科的切除ですが.その結果は脳神経外科医の経験や専門性に左右されます。 下垂体巨大腺腫は.特に海綿静脈洞や骨構造に浸潤している場合.外科的手段のみで治癒することはほぼ不可能ですが.視力低下を回避するために視覚経路の圧迫を緩和し.次の段階の放射線治療の舞台を整えるために.病巣の一部を外科的に切除することが必要です。 手術による治癒率は50-70％です。 それでもかなりの割合の患者さんが他の補助的な治療を必要とします。 4.術後評価 GHの半減期は19分と短いため.術後早期（1週間以内）に経口ブドウ糖負荷試験を行い.血中GH濃度が1.0ng/ml（ug/L）未満（2.5mU/L）になるかどうかを確認することができる。 IGF-1の値はゆっくりと低下するため.正確で信頼性の高い値を得るためには.3ヶ月後に測定する必要があります。 血中IGF-1濃度が正常な年齢と性別に見合うレベルになれば.治療としては理想的な結果である。 5.薬物療法 現在.有用な薬物療法として.ドーパミン作動薬.成長阻害剤類似物質がある。 ブロモクリプチンなどのドパミンアゴニスト（15～40mg/日経口投与.すべての患者に有効というわけではない；ブロモクリプチン感受性試験：GH減少が50％以上の場合に良好）は.90％の患者に症状の緩和をもたらすが.血中IGF-1を正常範囲にする患者は20％以下となる。 成長阻害剤は.継続的に静脈内投与されることで初めて効果を発揮します。 成長阻害剤アナログは.オクトレオチドやサントプレン（20mg/28d.筋肉内）など.皮下または筋肉内注射で使用可能です。 これらの薬剤は.90％の患者さんで症状を改善するだけでなく.50～60％の患者さんで血中GHとIGF-1を正常値まで低下させることが可能です。 しかし.薬が高価である。 新しく開発されたGH拮抗薬であるペグビソマントは.患者による20mg/日の皮下注射により.112人の患者の89%で血中IGF-1を正常値まで抑制することが報告されています。 また.12ヶ月以上治療した90名の患者さんでは.90％の患者さんで血清IGF-1濃度が正常値になったという報告もあります。 投与後.血中GH濃度は上昇し.約6ヶ月でプラトーレベルに達した。 この研究では.2名の患者さんに下垂体腺腫の肥大化が見られ.残りの患者さんでは腫瘍の大きさに変化はありませんでした。 この薬は現在最も有効です。 6.放射線療法 下垂体手術後の残存病変に対する補助的治療として.下垂体放射線療法を行うべきである。 放射線治療は通常.GHとIGF-1を正常値まで下げるのに数ヶ月から数年かかるので.患者は放射線治療の効果が出るのを待つ間.薬物療法を受ける必要があります。 近年.ガンマナイフ治療が通常の放射線治療よりも効果的であることが報告されています。 放射線治療の副作用には.下垂体ホルモンの一部または全部の分泌低下を伴う進行性の下垂体機能低下症がある。最も早く.最も一般的な低下症はゴナドトロピン（LH.FSH）および二次性腺機能低下症である。 4年後の追跡調査では.ゴナドトロピン欠乏症が67％.ACTH欠乏症が67％.TSH欠乏症が55％と報告されている。 下垂体放射線療法を受けた患者は.定期的（少なくとも6ヵ月ごと）にホルモン値の検査を行い.必要に応じて補充療法を行ってフォローアップする必要がある。 結論として.治療の観点からは.まず手術が検討され.経蝶形骨洞手術が選択される治療法です。 神経内視鏡下経蝶形骨手術は.従来の外科的顕微鏡下経蝶形骨手術に比べて.侵襲が少ない.回復が早い.より安全かつ完全に腫瘍を除去できる.患者の術後の不快感が少ない.追加の治療費がかからない.などの利点があります。 先端巨大症に対する下垂体腫瘍の内視鏡的経蝶形骨切り術は.国内外の治療トレンドになっています。