Abstract:中絶と二次不妊の関係についての臨床観察研究の多くは.西湘市安陽母子保健病院産婦人科での対照を欠いており.一方的な観察ではどうしても偏った見方になってしまうため.公正で客観的な結論を導くためには.ケースコントロール研究の手法を用いて前向きに分析するか後ろ向きで分析する必要があります。 中絶は二次不妊のリスクを増加させませんし.中絶による合併症はその後の妊娠に影響を与える可能性があります。 中絶後の生殖能力はすぐに回復するので.意図しない妊娠や中絶の再発を避けるために.中絶後のサービスを提供する必要があります。 現在.人工妊娠中絶の件数は高止まりしています。 中絶者のうち.計画外中絶を繰り返す人の割合は50％を超えています。 その一方で.不妊症で医療機関を受診する人も増えています。 中絶と二次不妊の間に関連性はあるのでしょうか？ また.近年は妊娠初期の小型吸引器による中絶.使い捨ての非金属吸引器による中絶.無痛手術.薬による中絶など.中絶方法が進歩しています。 中絶の様式によって.その後の妊娠に与える影響が変わるか？ そのため.私たちの考えを整理し直し.臨床の指針となるようなエビデンスに基づく医学的根拠を探す必要があるのです。 1.人口調査によると.北京と上海では.流産による二次的不妊の発生率は5-2％である[1]。 臨床観察によると.不妊症で受診するケースの約50％は二次性不妊症であると言われています。 多くの臨床報告で数十例から数百例の二次性不妊の症例が集められ.中絶後の二次性不妊の患者の60％から80％は中絶歴があることが判明しています。 これでは.中絶が二次不妊の主な要因であるかのような印象を与えるが.実は一方的な観測による錯覚である。 中国では望まない妊娠の救済措置としての中絶は合法であり.多くの女性が出産前に中絶を経験しています。 中国衛生統計年鑑によると.2003年以降現在までの中絶件数は700万件を超えています。 妊婦を対象とした調査では.中絶歴のある人が44.2％から88.4％を占め.中絶経験のある女性を対象とした調査でも中絶歴のある人は最大で50％となっています。 したがって.二次不妊症における中絶歴のある女性の割合だけから.中絶が二次不妊症の大きな要因であると推測することは.コントロールされていない.偏った結論であると言えるでしょう。 ケースコントロール研究は.中絶がその後の妊娠に与える影響について.公平で客観的な画像を提供します。 海外で行われた前向き研究では.ケースグループとして433人の中絶経験者が.コントロールグループとして1035人の中絶未経験者が含まれ.追跡調査での彼らの妊娠率比（FRR）は0-94（95％CI 0-83～1-07, p=0-37）であった[2]。 別のレトロスペクティブな研究では.卵管性不妊症の251人を症例群として.1症例につき4人の妊産婦を対照群としてマッチングさせ.病院対照2人.近隣対照2人を対象に.生殖歴と中絶歴を比較検討した。 その結果.病院対照と比較した症例群のORは1・57（95％CI 0・29〜8・65）.近隣対照と比較した症例群のORは0・82（95％CI 0・07〜8・99）であった[3]。 最近のフランスの報告で.産後の女性と生殖補助医療を受けた不妊の女性の中絶歴を比較したところ.この2つの集団の間で中絶歴に有意差はないことも示されました[4]。 中国における最近のレトロスペクティブな研究では.症例群として両側卵管閉塞の不妊症患者229人.対照群として卵管開放症の不妊症患者251人.妊娠患者226人を含み.流産歴の発生率はそれぞれ35-8％.25-9％.4-2％であった。 不妊症の対照群と比較するとOR=1・01（95% CI 0・56～1・80）.妊娠中の対照群と比較するとOR=1・06（95% CI 0・62～1・81）であった[5]。 これらの研究は一貫して.中絶と二次不妊の間に相関関係はなく.中絶は二次不妊のリスクを増加させないということを示唆しています。 中絶後の二次性不妊の発生は.中絶した女性のその後の妊娠を前向きに観察することでより可視化することができ.すべての研究の結果.中絶後の不妊の発生は有意に増加しないことが示唆されています。 北京の10の病院の調査データによると.中絶後の二次不妊の発生率は1〜38％でした。 近年.中絶を行った女性の二次不妊の発生率は1.94%~3.88%で.その中で手術による中絶と薬による中絶は異なり.陰圧吸引法では417例中20例（4.8%）.薬による中絶では382例中3例（0.8%）であり比較的安全性が高いと思われるという報告が二つあります [6-7]． 近年.中絶を受ける女性の苦痛を軽減するために人間味あふれるサービスが推進され.無痛分娩が広く行われるようになり.使い捨ての非金属吸引管が導入されるようになりました。 無痛中絶は手術そのものに大きな影響を与えることはなく.手術の合併症が著しく増加することもありません。 非金属製の使い捨て吸引チューブは.器具の洗浄・消毒を軽減し.子宮への機械的刺激を低減することで.手術の安全性を助長し.手術の作業工程に大きな影響を与えることはありません。 女性不妊の原因は.内分泌.卵管.子宮.骨盤の問題.全身または局所的な免疫の問題.その他多くの要因があります。 多くの臨床観察で.二次性不妊の原因を分析し.原発性不妊と比較した結果.原発性不妊は内分泌要因が.二次性不妊は卵管閉塞要因が多くを占めていることがほとんどであることがわかった。 不妊症は多因子性であり.原発性不妊症と続発性不妊症の原因分析では.上記の疾患要因に加え.年齢.生活環境.栄養.ライフスタイルなどの行動要因の影響に注目する必要があります。 時間の経過とともに.身体的・生活的環境の変化.生殖器感染症など.さまざまな要因が.年を重ねるごとに別の妊娠に影響を及ぼすことがあります。 もちろん.中絶後の二次不妊についても.手術に関連する要因を考慮する必要があります。 前述したように.中絶が二次不妊と関係ないということは.中絶を心配する必要がないということではありません。 この結論は.中絶が安全であることが前提となっています。 中絶が安全でなく.合併症が起きた場合.二次的不妊症になる可能性があります。 違法な中絶が二次不妊のリスク上昇につながることを証明する歴史的な研究結果があります。 ギリシャでは.同じ地域の同じ調査地で.15年違いの2つの症例対照研究がある。 中絶が違法だった1970年代初頭に行われた最初の研究では.中絶が二次不妊のリスクを有意に増加させ.RR=3-4（95% CI1-38～8-37） と結論付けました。15年後に中絶が合法化された後に行われた2番目の研究では.二次不妊のリスクR=2-1（95% CI1-1～4-0） が見つかりました [8] 。 中絶の最近の主な合併症は.不完全な中絶.出血.感染症.頸管や子宮の癒着などで.後者2つは二次不妊につながる可能性があると言われています。 中国における中絶の合併症の発生率は非常に低く.海外で報告されているものよりはるかに低く.これは臨床の現実と一致しており.中国の臨床医の実践経験は海外の医師よりはるかに豊富です。 卵管の機能に影響を与える子宮内膜炎.付属器炎.中絶に伴う骨盤内炎症性疾患などの感染症がより一般的な要因として挙げられます。 外来診療における続発性不妊症の症例を分析した臨床報告が多いが.多施設共同研究ではないため.報告症例数が大きく異なり.結果もさまざまである。 例えば.子宮卵管造影の結果.卵管閉塞は32%から68%であるが.一貫して続発性不妊症の原因の第1位は卵管閉塞であると報告されている。 これに関連する要因として.反復中絶の回数.施設のグレード.中絶後の感染症.子宮の損傷.不完全な中絶.中絶後2週間以上の出血などが調査された。 卵管閉塞の割合は.中絶回数が多いほど高くなり.中絶回数が1回の人は約22％.3回の人は約44％.5回以上の人は約75％であった。 二次性不妊の患者では.卵管閉塞は.中絶後の感染歴がある人では最大70％.不完全な中絶と中絶後の出血が2週間以上続いた人では最大40％になります[9-10]。 中絶後の子宮頸部や子宮の癒着は.それほど多くありません。 当院の家族計画クリニックのデータによると.その発生率は1990年代には0〜4％.2001年から2007年までは0〜6％であった[11]。 不妊クリニックでは.子宮癒着は中絶歴のある対象者の二次不妊の重要な原因でもあり.約13～6％を占めている[9]。 主な要因としては.手術の問題や流産を繰り返すことが挙げられます。 陰圧での過度の吸引.陰圧での子宮腔への出入り.不完全な流産を恐れての過度の子宮掻爬.流産の繰り返し.特に最近の流産はいずれも流産の高リスク因子であり.数回の掻爬で基層まで子宮内膜が損傷している場合があります。 そのため.手術の手技は非常に重要です。 胚組織の残存骨化の問題は.鉗子で削った後の骨片の残存や組織の残存骨化による二次不妊の症例報告で多く報告されています。 大規模なサンプルでの個々の臨床観察では.二次性不妊症の既往がある女性の0～6%までが流産したと報告されています[9]。 3.中絶後の受胎可能状態 ほとんどの女性にとって.最近の合併症のない中絶手術は.その後の女性の受胎可能性に影響を与えません。 しかし.自然流産.前置胎盤.癒着胎盤など.その後の妊娠経過に何らかの影響を与える可能性があります。 中絶後の排卵は約2〜3週間.早ければ処置後11日目に再開し.中絶後の第1月経周期の67％が排卵されます。 中絶後.月経が再開するまでの平均時間は33〜8日で.78％の月経が30日以内に再開しています。 中絶が二次不妊につながると考えられ.中絶後速やかに避妊を行わなかった場合.中絶後に月経が再開する前に二度目の妊娠をすることは珍しくなく.2～3％の女性が避妊をしなかったために月経が再開する前に二度目の妊娠をしたと報告されています[12]。 また.中絶歴のある人は計画外妊娠をする可能性が高く.OR=1・91（95％CI1・09~3・34）と報告されている[13]。 中絶後の生殖機能の回復が早く.中絶後のサービスが不十分なため.中絶を繰り返すという問題があります。 現在では.複数回の中絶を繰り返すことが.ハイリスク手術の要因の第一位となっています。 中絶人口に占める反復中絶の割合は.北京で55-2％.上海で44-1％.鄭州で56-4％.瀋陽で24-3％と.どの大都市でも似たようなものであった。 さらに.反復流産の間隔は短く.35～97％が6カ月以内に流産を繰り返していた[14]。 未婚者を対象とした調査では.1年以内に中絶を繰り返す割合は23〜5％.平均期間は（6〜32±3〜63）カ月であった。 最近.当院で行われた中絶後に望まない妊娠を繰り返す人の発生率の調査でも同じ傾向が見られ.中絶対象者の54-3％が望まない妊娠を繰り返し.そのうち55-6％が過去に中絶を1回.27-8％が2回.16-7％が3回以上経験したことがあります。 一般に中絶は二次性不妊のリスクを高めるものではありませんが.中絶を繰り返すことは合併症の発生率が高く.その後の妊娠に影響を与え.最終的には二次性不妊につながる可能性があるハイリスクな処置といえます。 中絶による合併症を避けるためには.まず中絶.特に繰り返される中絶を避けることが必要で.望まない妊娠を避けるために.徹底した教育とインフォームド・チョイスによる避妊法の選択が必要です。 もうひとつは.安全な人工妊娠中絶のレベルを向上させることです。 人工妊娠中絶の技術仕様を厳守し.手術工程の品質管理に細心の注意を払い.各作業手順の運用の細部に至るまで対応すること。 中絶をするすべての女性に真剣に接し.術前に十分な準備をし.術前の各種検査を行い.術前の体調を把握し.合併症を引き起こす隠れた問題を除外し.生殖器感染症などを治療する。手術は着実に.正確に.優しく行い.子宮口を徐々に拡張し.陰圧吸引で圧力をコントロールし.子宮口と子宮口の損傷を避け.術後の観察とフォローを行い.出血と感染症に適時に適切に対処して手術を軽減する。 3つ目は.「中絶後の健康」です。 3つ目は.中絶後の健康教育と中絶後のサービスです。 中絶後のサービスには.中絶後の身体の回復を促進し.望まない妊娠を繰り返さないための衛生指導や避妊指導が含まれます。 この仕事の意義は.中絶後の「アフターケア」において.女性が子供を望まない妊娠をしないように.また.子供を望む妊娠をするように.生殖能力を守るための教育や避妊法を正しく使うための教育をしっかり行うことである。 私たちが最近行った中絶のリピーターに関する調査では.信頼できる避妊方法を選択できなかったこと.避妊方法を一貫して正しく使用できなかったこと.中絶の危険性についての認識不足が.中絶のリピーターにおける意図しない妊娠の重要な原因であることがわかりました。 最もよく使われた避妊法はコンドームと安全な生理で.それぞれ84-9％と53-8％を占めたが.コンドームを間違って使って意図しない妊娠をしてしまった女性の割合は41-8％であった。 中絶後の避妊カウンセリングサービスを望む人は78.3％で.最適な時期は「手術後」（58.6％）.最適な方法は「個別カウンセリング」（51.7％）.最適な人は「医師または看護師」（49.4％）であった。