定義
「腸梗塞」は.腸管血管障害とも呼ばれ.腸の血管障害により.対応する腸管に急性・慢性虚血性障害が起こり.腸壁の打撲.浮腫.潰瘍などが生じます。重症化すると.腸管穿孔.腸管壊死.二次性腹膜炎.感染性ショックに至ることもある。近年.中高年層での発症が増加しており.心疾患や糖尿病と合併している場合は.より注意を払う必要があります。
病型分類
現在.この病気は原因によって動脈性虚血性脳卒中と静脈性うっ血性脳卒中に分類されています。
病因と臨床症状
動脈性腸管梗塞は.主に上腸間膜動脈の塞栓症によって起こる。上腸間膜動脈は.腸間膜動脈主幹部の径が大きく.腹部大動脈と傾斜しているため入りやすく.塞栓は通常心臓の壁血栓からやってくる。さらに.塞栓は動脈硬化性プラークから来ることもあり.時には細菌性塞栓もある。したがって.これらの疾患は高齢者.特にリウマチ性心疾患.心房細動.心内膜炎.心筋梗塞.動脈硬化症.弁膜症.弁置換術などの既往を持つ人に多くみられる。
一方.静脈性腸管梗塞は.ほとんどが上腸間膜静脈で発生し.骨髄増殖性疾患.腫瘍.腹部炎症.手術後.肝硬変.門脈圧亢進症などの遺伝性・後天的疾患による高凝固性状態によって起こることが多いようです。経口避妊薬を使用している人は.上腸間膜静脈塞栓症の若い女性の9％～18％を占めています。
腸管出血の原因にかかわらず.臨床症状は類似しており.ほとんどの徴候や症状は特異的ではないが.それでも診断にある程度の価値がある特徴をもっている。
腹痛.腹部不快感.腸のパターンの変化（下痢または便秘）などの前駆症状がほとんどです。この段階の患者さんは.非定型的な症状で身体所見もはっきりせず.不定型な深部腹圧痛のみで.各種臨床検査や補助的な検査でも特に変化がないため.この時点で腸梗塞と診断することは困難です。進行期に入ると発病が著しく早まり.急に症状が悪化し.腹痛は激しく持続しますが.局在は正確ではありません。一般的な鎮痛薬は無効で.プレドニゾロンやダルコラックスなどの強い鎮痛薬で一時的に緩和することが多く.腹部膨満感.吐き気.嘔吐を伴うこともあります。進行の初期には.症状は明らかに悪化しますが.徴候は少なく.筋緊張.圧迫痛.反跳痛など腹膜の刺激による明らかな徴候はありません。その後.腸管の虚血が徐々に悪化し.腸管壁の浮腫や滲出.二次的な腹膜炎を起こした後.それに対応した徴候が現れます。この段階では.腹部臓器の虚血や二次感染により.血液ルーチンや血液・尿アミラーゼの異常が起こることもあります。
検査について
検査では.白血球数が著しく増加し.20×109/L以上にもなる。代謝性アシドーシスや血清乳酸値の上昇は.腸管壊死の有無を判断する材料になりますが.病状が進行した場合のサインであることが多いようです。
1. 腹部プレーンフィルム検査
腸管虚血と腸管閉塞の特異的な徴候を示すことができる。腸管内腔の指圧徴候は腸管粘膜虚血を示唆し.腸管壁気腫や門脈の遊離ガスは腸間膜静脈血栓症による腸管梗塞の特徴的な徴候である。
2.腹部カラードップラー超音波検査
腸間膜静脈血栓症も発見できるが.腸間膜動脈・静脈血栓症が疑われる症例ではCT検査で対応する必要がある。
3.CT検査で9割の症例で診断が可能です。
上腸間膜静脈血栓症の場合.CT血管造影検査は腸間膜血管を示し.関与する腸管の範囲を決定するだけでなく.腹痛を引き起こす他の疾患を除外するためにも.より良い検査となります。また.CTは小腸の虚血性壊死の重症度を観察することができます。
4.選択的腸間膜動脈血管造影法
腹腔動脈や上腸間膜動脈の出口にある狭窄や閉塞を示すことができます。大静脈の血栓症や上腸間膜静脈の描出遅延を示すことがある。
5. MRI検査
こちらも診断の感度.特異度は高いのですが.手術時間が長いため.徐々にCTアンギオグラフィーに取って代わられつつあります。
6.その他
腸間膜静脈血栓症患者には血漿性血腹膜が見られることがあり.その場合は診断的開腹手術が診断に有効である。腹腔鏡検査時の気腹操作は腹腔内圧を上昇させ.腸間膜血流を低下させる可能性があるため.避けた方が良い。大腸や十二指腸はほとんど侵されないので.大腸内視鏡検査や胃内視鏡検査はあまり意味がない。内視鏡的超音波検査は腸間膜静脈血栓症を検出することができるが.検査中に腸管が拡張するため.急性症状のない患者を対象とするのが最も良い。
診断方法
この病気の診断は.症状や徴候に加え.画像診断に頼ることになります。
治療法
動脈性腸管梗塞は.急性と慢性に分類されます。
1.急性上腸間膜動脈梗塞。急性上腸間膜動脈閉塞症
治療には.手術と血栓溶解療法.抗凝固療法があります。手術により診断を明確にし.上腸間膜動脈の開存性を回復させ.小腸の生存率を決定することができる。早期の手術により.小腸の壊死を予防・軽減することができる。血栓溶解療法と抗凝固療法は.重症の高齢者に適用するだけでなく.周術期に適用して.小さな血栓の溶解を促進し.血栓の拡張を防ぎ.虚血腸の回復を助けることができる。
（1）非外科的治療は積極的に原疾患を治療し.腸の壊死の存在を観察する。
(2)抗凝固療法と血栓溶解療法。現在.一般的に使用されている血栓溶解剤には.ウロキナーゼ.ストレプトキナーゼ.t-PAなどがあります。中でもt-PAは.血栓に特異的に結合し.フィブリンを単量体に分解することができ.血栓溶解作用が良好で.出血性合併症の発生率が低いのが特徴です。抗凝固剤としては.ヘパリン.低分子ヘパリンなどが一般的に使用されています。血栓溶解療法および抗凝固剤の使用経路は.全身静脈内投与とカテーテルによる直接投与がある。上腸間膜動脈からカテーテルで投与した場合の臨床効果は.末梢静脈から投与した場合より有意に高い。血栓溶解剤.抗凝固剤に加え.血管拡張剤の使用も重要である。一般的に使用される血管拡張薬にはポッパーシンがあり.血管を拡張し.血液循環を改善し.側副血管の形成を側方化し.経皮的動脈カテーテル治療の前後に虚血腸の回復を助けることができる。血管の狭窄や閉塞を解消するために.機械的塞栓術.バルーン拡張術.ステント留置術などの異なる方法を組み合わせて行うことができる。
(3)外科的治療 ①塞栓症が1枝にある場合.局所腸管壊死を伴い.腸管切除術.小腸吻合術が行われる。塞栓症が上腸間膜動脈本幹にあり.小腸および右半球がすべて壊死している場合は.小腸および右半球の全摘出を行い.術後に非経口栄養補給を行う。塞栓症が上腸間膜動脈本幹にあり.腸管が壊死していない場合は.静脈切開またはバルーン回収により塞栓症を除去する。塞栓術後に上腸間膜動脈からの血液流出がない.あるいは少ない場合は.腹部大動脈あるいは総骨格動脈と上腸間膜動脈とのバイパス吻合に自家伏在静脈あるいは人工血管を使用する。術中の腸管血管が確定できない場合.小腸ストーマと二次剥離を行う方法は.不要な切除を避け.短腸症候群の発生を防ぐことができ.同時に吻合部の瘻孔や狭窄を効果的に予防することができる。
2.慢性腸間膜血管閉塞症
（1）少量多食.ビタミンC・E・血管拡張剤の内服.静注デキストランによる非外科的治療。
(2) 低侵襲インターベンション治療 行動動脈造影後.血管閉塞を改善するために動脈内ステント留置術が可能である。
(3)外科療法 ①血栓内皮剥離術。(2) 狭窄部を横断する自家静脈バイパス術。(上腸間膜動脈狭窄部位を切除し.この動脈を大動脈に再移植する。(腹部動脈の狭窄があり.腹部大動脈と脾動脈の間で自家静脈バイパス術を行うもの.または脾動脈と腹部大動脈の端から端までの吻合術。上腸間膜動脈出口部の狭窄.開口部より下方の中結腸動脈と腎動脈より下方の腹部大動脈との間の自家静脈バイパス術 ⑤上腸間膜動脈出口部の狭窄.開口部より下方の中結腸動脈と腎動脈との間の自家静脈バイパス術
静脈性腸管梗塞
1. 外科的治療
腸間膜静脈血栓症の治療には.抗凝固療法と抗凝固療法に外科的治療を併用する方法があります。急性あるいは亜急性の腸間膜虚血の患者では.診断がつけばすぐにヘパリン療法を開始すべきである。上腸間膜静脈血栓症の患者すべてが外科的な探査を必要とするわけではなく.現在.腹膜炎を発症していない患者に対しては.低侵襲な条件下での血栓溶解チューブの留置が望ましいとされている。血栓溶解薬にはストレプトキナーゼ.ウロキナーゼ.rt-PAなどがあり.治療法にはSMAカニュレーションによる血栓溶解.経皮的肝穿刺門脈カニュレーション.TIPSルート血栓溶解がある。管内カテーテル吸引.塞栓術.バルーン拡張術.ステント留置術が可能です。経カテーテル吸引.血栓つぶし.局所血栓溶解療法は.症候性PV-SMV血栓症の治療法として安全で有効な方法である。その効果は.病初期の患者や明確な腹膜炎のない患者に対してより優れている。
しかし.腹膜炎の明確な兆候.経粘膜腸壊死.腹部穿刺で血尿が見られる患者には.緊急手術が必要です。術中.腸間膜静脈血栓症の診断がつけば.抗凝固療法を開始する必要がある。虚血した腸管と正常な腸管の境界が明確でないため.腸管切除で正常な腸管を得ることを重視すると.生存している腸管を切除しすぎて短腸症候群になることがある。したがって.本疾患に対する腸管切除術は.生存腸管をできるだけ温存することを原則とし.より慎重に行う必要がある。
生存可能な腸管を切除しすぎないように.ダメージコントロールの手術方針が最適である。壊死した腸管を緊急切除し.腸管の連続性を回復しようとせず.腹腔を開き.再手術の探査を計画的に行うのである。Stage 1：壊死した小腸の迅速切除.術中平行ボーラス除去.疑わしい生存腸管の温存.腸管両端のストマを窓として腸管の生存性を観察することにより.状態の悪い患者でも二次探査や必要なら開腹手術から救える場合がある。ステージ2：ICUでの蘇生.腸管生存率の観察.血栓症再発防止のための抗凝固療法を継続する。ストーマや開腹による腸管血液の供給を観察し.腸管リハビリテーション治療を積極的に行う。第3段階：最終的に腸管連続性を回復し.腸管吻合による腸管ストーマの縮小を行う。
2.薬物治療
腸管壊死がなければ.腸間膜静脈血栓症は手術ではなく薬物療法で治療することが可能です。しかし.患者さんの腸管壊死の危険性を正確に示す指標はありません。腹膜炎や穿孔のない患者さんでは.抗生物質の静注療法は必要ありません。しかし.発症初期にヘパリンによる抗凝固療法を直ちに行うことで.手術中に適用しても患者の生存率を大幅に向上させ.再発率を低下させることができる。全身ヘパリン療法は.ヘパリン5000Uを静脈内投与し.その後活性化部分トロンボプラスチン時間を通常の2倍以上に維持するように持続点滴することで開始することができます。消化管出血のリスクより腸管壊死のリスクの方が高い場合は.消化管出血があっても抗凝固療法を行うことがあります。
3.その他の治療法
その他の支持療法としては.消化管減圧.輸液蘇生.絶食などがある。経口抗凝固剤は.腸管にこれ以上の虚血がないことが確認された後に投与することがあります。食道静脈瘤や出血が起こる可能性はありますが.それでも長期抗凝固療法の利点は出血のリスクを上回ります。新たな血栓症がない患者さんでは.抗凝固療法は6ヶ月から1年の期間維持する必要があります。