乳房温存療法に必要な条件
外科.病理.画像診断.放射線治療.内科の密接な連携。 (各診療科は別の診療科に設置されている場合があります）
乳房切除術と乳房温存療法の特徴や違いを十分に理解した上で.患者さんが乳房温存療法を受けたいという主観的な希望を持っていること。
乳房温存手術後.放射線治療.全身治療.マンモグラフィーやMRI検査などの画像診断によるフォローアップを受けることが客観的に可能な状態であること。 (患者さんの経済状況.居住地での医療へのアクセス.一般的な健康状態等を十分に考慮する必要があります）。
医療ユニットには.関連する技術や機器を装備する必要がある
乳房温存療法の適性群
I期.II期乳がんの患者さんは.術前化学療法後やダウンステージ後に検討することができます。 (乳がんの病期分類の詳細については.付録Ⅷをご参照ください）
十分なバストボリュームがあり.術後の美容効果を維持できること。
乳房温存療法の絶対禁忌症
患部乳房または胸壁への放射線治療歴あり
活動性の結合組織疾患（特に強皮症や全身性エリテマトーデスのリスクに注意）。
妊娠中.授乳中の患者（ただし.授乳を終了した場合は授乳を考慮することがあります。）
2象限以上に分布する多中心性または多巣性の病変。
腫瘍の広範な局所切除後に切除断端が陽性であり.再切除後に病理学的断端が陰性である保証がないもの
乳房温存療法の相対的禁忌症
乳房の中央部.すなわち乳輪と乳頭の周囲2cmの輪の中にある腫瘍（乳頭パジェット病を含む）。
直径3cm以上の腫瘍（ただし.これは腫瘍が乳房に占める割合で測定することが推奨され.腫瘍が5cm以下の大きな乳房の患者でも乳房温存療法を受ける機会がある場合がある。また.術前化学療法後に3cm未満に縮小した5cm以上の腫瘤については慎重に検討する場合がある）。
マンモグラフィーでびまん性悪性腫瘍または悪性腫瘍を疑う微小石灰化が認められる場合。
乳房温存治療前のお話
乳房温存療法と乳房全摘術を行った早期乳がん患者さんの生存率や遠隔転移の可能性は.多くの臨床試験（1万人以上）で確認されています。
乳房温存療法では.がんの局所切除と腋窩リンパ節郭清を行い.その後.全乳房放射線療法と化学療法や内分泌療法など必要な全身療法を行います。
術後の治療は基本的に乳房切除術と同じですが.全乳房放射線治療が追加され.追加費用が発生する場合があります。
乳房温存治療後の患部乳房の再発確率は低く.5年再発率は根治手術で3～5％.乳房温存治療で5～7％（第二原発含む）です。 患部乳房に再発を認めた患者さんは.補完的乳房全摘術を受けても良好な治療成績が得られる可能性があります。
乳房温存療法は.元の乳房の見た目に影響を与えることがありますが.影響の度合いは腫瘤の大きさや位置によって異なります。
乳房温存手術が選択されていますが.有効性を確保するために術中に乳房全摘術のアプローチに変更することが可能な場合があります。
乳房温存手術
術前準備
乳房の画像評価：両側マンモグラフィー.乳房超音波検査（可能であれば患部乳房のMRI検査）
インフォームドコンセントにサインする。
術前に中空針生検で乳房のしこりを組織診断しておくと.一度に十分な範囲を切除することができ.術前の会話も弾みます。
全身麻酔または硬膜外麻酔が推奨されます。
その他の術前準備は.従来の手術と同じです。
外科的処置
推奨される切開法：一般的には乳房と腋窩に1箇所ずつ切開することが推奨されますが.腫瘍が乳房の尾部にある場合は1箇所でもかまいません。 切開の方向や大きさは.手術の都合や術後の美容的な仕上がりを考慮して.曲線状や放射状にすることが可能です。 皮膚切除は推奨されません。
乳房原発部位は.腫瘍.腫瘍周囲の1～2cmの組織.腫瘍の深部にある大胸筋筋膜を含めて切除する必要があります。 術前の穿刺や外科的生検では.穿刺針路.生検残腔.乳房表面の皮膚瘢痕を確認する必要がある。
上下.左右.前後方向に原発巣切除用標本に印をつける。
術中の急速凍結切開や標本の切り口のプリント細胞診を推奨し.術後のパラフィン病理切片報告で検証を行う必要がある。
乳房手術の残腔は止血.洗浄され.放射線治療腫瘍床への追加照射のための位置決めマーカーとして4-6個のチタン製トングが配置される。 皮下組織と皮膚を一枚一枚縫合していきます。
腋窩リンパ節郭清.または前リンパ節の生検を行う。
術中や術後の病理検査で切除断端が陽性と診断された場合.切除断端を陰性にするための再切除が可能である。 再切除の回数に制限はありませんが.拡大切除で美容的な効果が得られない場合は.乳房全摘術に切り替えることが望ましいとされています。
術後の病理検査
病変のマージンの検査と顕微鏡によるマージン距離の測定。
その他の病理検査は.通常の病理検査と同じです。
全乳房放射線治療
適応：ホルモン受容体陽性.腋窩リンパ節転移陰性.局所腫瘤T1.切開断端陰性で.内分泌療法単独で治療可能な70歳以上の患者を除き.乳房温存手術を受けるすべての患者に全乳房放射線療法を実施すること。
併用療法とのタイミング：術後放射線治療は.切除断端が陰性の患者では.アジュバント化学療法終了後2～4週間以内に開始し.24週間以内に開始すること。 アントラサイクリンおよびパクリタキセルを含む化学療法レジメンは.放射線療法と同時に使用することは推奨されません。 術後補助化学療法の適応がない患者さんは.術後8週間以内に放射線治療を開始します。 内分泌補助療法と標的療法は.放射線治療中または放射線治療終了後に開始することができます。 左半身の患者さんへのハーセプチンの併用は.左心駆出率を綿密にモニタリングする必要があります。
放射線治療法：乳房照射の対象部位は.術後無傷の乳房組織と胸壁リンパドレナージ組織である。 鎖骨上±乳房内リンパドレナージ領域は.腋窩リンパ節転移数が4個以上または割合が20％以上の場合に照射する必要があります（エビデンスレベルについては.Yu Jinming教授.Chen Jiayi教授などの放射線治療専門家にご確認ください）。 一般的に4～6MVのX線が使用される。 過剰に広いボディフレームを持ち.接線磁場の入射の両側に高線量領域がある患者は.8-10MVのX線照射を考慮してもよい。
基本的な手法は.乳房組織の内縁を内縁.乳房組織の外縁を外縁とする1cmの両側接線野で.上縁は乳房組織の最上端（存在する場合は鎖骨上縁）から約1～2cm.下縁は乳房のひだから1～2cm.後縁は肺組織を1～2cm含み.前縁は照射中の乳房の腫脹により視野が見えないよう1.5～2cmの隙間を開けている。 照射中の乳房の腫れによって視野が制限されるのを防ぐため.1～5～2cmの隙間を空けている。 手術痕がフィールドカバー内であることを確認する。
投与量：乳房全体とリンパドレナージュ部に50Gy.分割で1.8～2Gy.週5回。 腫瘍床は.断端陰性の場合は60Gy.断端陽性の場合は65Gy以上を追加します。 腫瘍床追加術は.電子ビームを用いたり.術中の金属マーカーを参考に接線照射野を狭めたりすることで行われる。
アジュバント全身療法
これには術後補助化学療法.内分泌療法.分子標的治療が含まれます。乳がんの術後補助全身療法に関する臨床ガイドラインをご覧ください。
乳房温存療法後の患部乳房の再発のモニタリングと管理
臨床検査：術後1～2年は3～4カ月に1回.3～5年は少なくとも6カ月に1回.5年以上は少なくとも1年に1回。
乳房画像診断：補助放射線療法/化学療法終了後6ヶ月以内に開始し.必要に応じて超音波検査を併用した年1回の両側マンモグラフィーが推奨されます。 乳房MRIがある場合。
再発や二次原発病変が疑われる場合は.診断を明確にするために.中空針生検や外科的生検が行われることがあります。
乳房温存手術後の局所再発に対しては.現在も乳房全摘術が標準的な治療法となっています。