腰部脊柱管狭窄症と腰椎椎間板ヘルニアは.どちらも腰椎の変性疾患であり.混同されがちですが.両疾患には多くの違いがあります。 例えば.腰部脊柱管狭窄症の有病率は50歳以上であるのに対し.腰椎椎間板ヘルニアの患者は20～40歳の若年者が多い。 腰部脊柱管狭窄症の患者は.安静時には不快感を感じないが.長時間歩いたり立ったりすると.下肢に放散痛.しびれ.脱力感が生じ.しばらくしゃがんだり.座ったり.横になったりした後.ある程度の距離を歩き続けると.痛みが再び出現するなどの症状が緩和されたり消失したりすることがある。 腰部脊柱管狭窄症の患者は.自転車に乗ったり.スーパーマーケット内で車を押して長時間歩いたりできることが多い。 腰椎椎間板ヘルニアの下肢の放散痛はしばしば持続し.しゃがんだり横になったりしても痛みがとれない。 両疾患の臨床症状が異なるのは.その病態が異なるからである。 腰部脊柱管狭窄症は.椎間板ヘルニア.滑膜関節の骨棘.靭帯の肥大.変性すべり症などにより.腰椎の中心脊柱管.側方脊柱管.神経孔の直径が狭くなることで起こります。 長時間の歩行や立位では.脊柱管内の圧力が高まり.静脈の還流が悪くなり.神経根の虚血により痛みが生じます。 腰椎を屈曲させると.椎間板や靭帯がある程度「平坦化」されるため.脊柱管の狭窄が緩和され.症状が軽減する。 そのため.患者さんは自転車を漕いだり.押したりしても痛みを感じにくくなるのです。 腰椎椎間板ヘルニアの痛みは.椎間板ヘルニア.破裂した環状線維症.露出した髄核組織によって引き起こされる多くの炎症反応によるものです。 腰部脊柱管狭窄症の神経原性間欠跛行は.下肢の動脈閉塞性疾患の血管性間欠跛行と区別する必要がある。 後者は.下肢の動脈拍動の低下と皮膚温の低下を特徴とし.腰部脊柱管狭窄症患者に特徴的な起立時痛や腰椎屈曲時の疼痛緩和はみられない。 腰部脊柱管狭窄症の程度はCTとMRIで評価する。 患者は通常.CTやMRIの画像診断報告書を注意深く読みますが.整形外科医にフィルムに映し出された状態を解釈してもらうことをお勧めします。 というのも.40歳以上のほとんどの人の場合.報告書には「椎間板膨隆」.「椎間板ヘルニア」.「脊柱管狭窄症」.「硬膜嚢圧迫」.「難産」などが記載されているからです. 硬膜嚢圧迫」.あるいは「神経根圧迫」という言葉は.間違いなく患者に大きな心理的ストレスを与える。 実際.脊柱管狭窄症の多くの画像像は.必ずしも神経の圧迫や臨床症状をもたらすものではない。 言い換えれば.腰部脊柱管狭窄症と診断するためには.患者の臨床症状と一致する脊柱管狭窄症でなければ意味がないということである。 腰部脊柱管狭窄症は.腰椎椎間板ヘルニアとは異なる。 後者は髄核ヘルニアによる炎症反応であり.抗炎症治療と時間の経過により.炎症が治まれば症状は消失する。 一方.腰部脊柱管狭窄症は.脊柱管狭窄による脊柱管内圧の上昇による一連の症状であるため.一般的には消炎鎮痛剤が効きます。 腰背部の体操は.腰部脊柱管狭窄症の患者は多かれ少なかれ何らかの不安定性を伴う症状が出やすいため.腰背部を強化することで腰椎の安定性を高め.症状の進行をある程度遅らせることができます。 腰椎サポーターを短期間装着することも可能で.2週間以内が推奨される。 腰部脊柱管狭窄症の自然経過は.患者の約3分の1から2分の1が臨床的に改善し.約15％が著しく悪化します。 残りの患者は.変動と緩慢な進行を繰り返す状態であろう。 症状がそれほど重くない場合.例えば.下肢に多少の痛みがあるにもかかわらず2～3km以上支障なく歩ける場合.エピソードがそれほど長くなかったり.比較的頻度が少ない場合（1年に1～2回.または労作後のみ）には.最初の患者群に属し.経過観察を続けることができます。 歩ける距離が300～500メートル以下しかなく.安静が必要な場合.下肢のしびれや脱力があり.長年保存的治療を受けていないか.徐々に悪化している場合.会陰部のしびれまであり.排便のコントロールが困難な場合は.手術を考慮する必要があります。 上記の2つのケースは判断が難しいのですが.3つ目のケースは.症状が良い時と悪い時があり.良い時は正常でなく.悪い時は下がらないというケースです。 このような「悪い」患者が.20年後には手術をしていない患者と同じような状況になっている可能性があることを.われわれは長期にわたって観察してきた。 つまり.手術患者は術後しばらくの間は非常によくなるが.徐々に問題が再発するのに対し.非手術患者は徐々に低下し.後年多少改善することがある（この改善は.自然に安定するのではなく.腰椎の激しい変性の結果である）。 では.どのように選択すればよいのでしょうか？ 患者さんの実際の状況や.生活の質に対する要求の観点から.患者さんに考えて選んでもらう時です。 50～60歳で.この問題以外はまだ健康である場合.あるいは仕事上必要である場合.あるいは趣味が増え.より高い生活の質を必要とする場合で.腰椎の問題が上記の要求に大きく影響する場合は.手術を検討することをお勧めします。 何といっても.この手術は生活の質を大きく向上させることができる。 手術の効果は数年後に損なわれるかもしれないが.少なくとも多くの時間を得ることができる。 腰椎の問題が進行し.脊柱管狭窄症が非常に大きい場合.この病気は進行し.75歳まで手術を遅らせると.その頃には症状がさらに悪化している可能性があるため.手術をお勧めします。