概要 結核性リウマチは.リウマチやリュウマチと間違われる可能性が高い。 しかし.リウマチやリウマチのような病気との大きな違いは.心臓には影響がなく.患者さんがリウマチ性心疾患を患うことはないことです。 リウマチ・膠原病の治療を受けている場合.リウマチ・膠原病の治療に用いる薬剤が効かない.薬剤を中止すると再発しやすい.病気の再発・悪化が見られるなどの傾向があります。
臨床研究によると.結核に感染していてもリウマチやリウマチの臨床症状がある場合.他院でリウマチやリウマチの病気と診断されても.結核に応じたリウマチ・リウマチ免疫症候群の治療で95.5％が治癒しています。
症状・徴候
結核は.結核菌が肺に侵入することによって発症します。 実は.結核菌は体の他の組織にも入り込み.結核性髄膜炎.結核性胸膜炎.結核性腹膜炎.腸結核.腎結核.さらには骨結核や結核性関節炎を引き起こすことがあります。 結核性リウマチは年齢に関係なく発症しますが.小児.高齢者.栄養失調の人に多くみられます。 病変はすべての関節に発生する可能性がありますが.体重の負荷が大きく可動性の高い股関節.膝関節.脊椎に多くみられます。
病気の進行は慢性的で.ほとんどの患者さんは単一の関節から始まります。 関節は痛み.腫れ.動きが悪くなり.関節表面の皮膚は緊張し.薄くなり.触ると硬くなります。 関節の痛みのほとんどは.活動すると増加し.安静にしていると少し和らぎます。 筋肉が弛緩している睡眠中は.関節を少し動かしただけで激痛が走り.睡眠中に痛くて泣きながら起きることもしばしばです。
結核性リウマチの患者さんでは.病気の関節の周りの筋肉が萎縮し.関節の運動制限や変形が様々な程度で起こります。 脊椎結核の患者さんは.腰椎が最も多く.次いで胸椎に多く.胸を張ったり前かがみになったりすることが多く.子どもでは床の上の物を拾うのにしゃがんだり.靴下を履いたり靴ひもを結ぶのが難しくなったり.猫背になったりすることがあります。
骨や関節に結核が発症してから半年から1年後に.病巣の近くや遠くに膿瘍を形成しますが.このとき局所の皮膚は通常熱くないので「冷性膿瘍」と呼ばれます。 膿瘍が破れると.透明な薄い膿が出て.チーズのような壊死物質が散在し.時間の経過とともに切開部が凹み.周囲の皮膚はあざができ黒ずんできます。
結核性関節炎は.関節リウマチと混同されやすいが.次のような特徴もある。
1.ほとんどの場合.単関節で発症する。
2.子供や高齢者.栄養失調の人に多く見られる。
3.骨粗鬆症は.X線検査で早期に発見することができます。 骨粗鬆症の骨では.骨組織のない半透明の病変.関節腔の拡大と滑膜の肥厚.リンパ節の腫大.後に関節面の侵食.辺縁の骨破壊欠損.後期には関節包の近くに点状または斑状の石灰化.関節腔狭窄と亜脱臼などの骨破壊現象を見ることができます。
4.滑液の抗酸菌染色で20％の検体が結核菌を示し.80％が培養陽性である。
5.リウマトイド因子陰性。
クリニカルプレゼンテーション
結核リューマチは.結核に対するアレルギー反応で.主に思春期の女性に見られます。 臨床症状はリウマチ熱に似ているため.結核性リウマチの名がついた。 多発性関節炎や関節炎が特徴的で.四肢の大関節に多く見られます。 皮膚病変は結節性紅斑と環状紅斑で.前者が多く.四肢.特に四肢の伸側部と足関節付近に断続的に現れる。 長引く微熱を伴うことが多い。 サリチル酸製剤による治療は効果的ではありません。 その他.アレルギー反応として.白濁症様.毛包性結膜角膜炎などがあります。
1.発熱：多くは微熱で.高熱は角化型結核など内臓の活動性の高い結核病巣を示すことが多い。 発熱は寝汗を伴うことが多く.その汗の量も多い。
2.関節症状：多くの場合.複数の関節が侵され.通常はまず膝.股関節などの大きな関節が侵されます。 その後.手足の小関節が次々と侵されることもあります。 症状は時に軽く.時に重く.徘徊したり.再発したりします。 痛みは通常.朝は重くこわばりますが.活動すると減少します。
3.皮膚病変：結節性紅斑と皮下結節を認めますが.前者は主に下腿外側と足関節近傍に見られます。 前者は通常.下腿の外側や足関節付近に見られ.散発的あるいは間欠的にまとめて出現することが多い。 皮下結節は紅斑と共存する場合と単独で存在する場合があり.その分布は紅斑の分布と類似しています。
4.心臓障害：少数ながらパニック.脈が速くなる.心電図変化（P-R期間の延長.ST-セグメントの低下.T波の逆転）を起こすことがあります。
5.結核病巣：臓器.リンパ.滑液包.傍精巣の結核があり.ほとんどが活動性.少数が非活動性であることがあります。 結節病巣の活動性.非活動性は.関節症状の重症度と一致しない。
病態生理
結核性リウマチ（結核性アレルギー性関節炎とも呼ばれる）は.結核性アレルギー反応による体外性アレルギー症状の代表的なもので.急性リウマチと誤診されることが多く.不適切な治療により増悪することが少なくありません。 結核の初期には.低体温.関節痛.あるいは大関節の放浪痛.臨床検査での白血球や好中球の軽度の増加.血沈の上昇など.全身性のアレルギー反応の症状が現れることがあります。 その結果.病気の進行や増悪を招くことがあります。 微熱.関節痛.血沈の上昇などがあり.病気の臓器に特異的な症状がないため誤診された場合.免疫抑制作用を持つホルモン剤を治療に用います。 これは病気の悪化や病巣の拡大を招き.患者に不必要な精神的ストレスと経済的損失を与えるものであり.医療従事者に高い警戒心を抱かせるものである。
結核性リウマチは.全身性アレルギー反応の一種であり.試験管内で結核菌の形質転換により生じるこのアレルギー反応の症状には.一般に結核性リウマチ（Ponce+病）口腔・眼・性器三徴（Behce+病）眼ヘルペス結膜炎.皮膚結節性紅斑.硬直性紅斑が含まれる。 このようなアレルギーの体外発現は.結核の発生率の低い国では極めて稀なものとなっています。
診断テスト
(a) 多発性結核病巣があり.発熱.全身倦怠感.倦怠感に加え.活動により増悪する疼痛などの症状が現れる。慢性期には.全身症状は明らかではなく.多関節の疼痛のみが現れる。(b) 急性期には.関節の発赤.腫脹.圧迫.皮膚の結節性紅斑.関節液貯留.場合によっては機能不全があるが.関節強直.変形はない。
レントゲン上.関節の骨破壊がないこと。
赤血球沈降速度が上昇し.PPD検査が陽性になる。 抗リウマチ療法は効果がなく.抗結核療法は有効である。
結論として.この病気は臨床的にはよくあることですが.診断されることはほとんどなく.心配する必要があります
鑑別診断
結核性リウマチは.1896年にPoncet’sが体内の結核菌による形質転換として初めて報告した.非特異的.非感染性の関節炎である。 ツベルクリンの作用により.病変関節周囲の軟部組織に非特異的な末梢性炎症が起こり.軟部組織の腫脹.骨膜炎.関節包への液貯留.関節の腫脹.関節腔の拡大が起こります。 関節周囲の骨は.長期の炎症浸潤や廃用性萎縮により密度が低下し骨粗鬆症となる。骨粗鬆症に伴い骨がもろくなり.軽度の外傷で病的骨折が起こりやすくなる。また.関節包の腫脹や関節周囲の筋萎縮により骨膜反応が起こりやすくなる。 結核性リウマチは結核と同様に体重を支える関節に発症するが.結核が通常単独で発症し.まれに多発するのに対し.結核性リウマチは左右対称で多関節に発症するという違いがある。 これは.結核菌よりも結核の毒素や.それによって生じる代謝反応によって身体を感作する物質が血流に乗ってこれらの関節に到達しやすく.広く分布しているためと思われる。 診断にあたっては.X線検査だけでなく.体内の結核病巣の有無.発熱に伴う多発性関節痛の有無.関節付近の結節性紅斑の有無.関節間隙の拡大.関節面の骨破壊.変形の有無などを重視する必要があります。 また.OT検査が陽性または強陽性で.臨床的な抗リウマチ熱治療が有効でなく.抗結核治療が有効な患者を重視すべきである。
また.リウマチ熱による関節炎.リウマチ様関節炎.結核性関節炎などの疾患との鑑別が重要です。 少数の症例では.患部の関節が腫れ.関節液の貯留や骨粗鬆症が見られますが.関節面の縁は骨破壊で荒れており.稀に関節の変形が残ることもあります。 結核性関節炎では.病気が広がって関節軟骨や軟骨下骨が破壊され.関節腔が狭くなります。
複数の関節および関節周囲の軟部組織の対称的な腫脹.関節付近の骨粗鬆症.関節腔の早期拡大.稀な骨膜反応.病的骨折およびその他の付随するX線像変化が結核性リウマチの主なX線像の現れ方である。 この疾患を診断するための画像診断法として.プレーンX線が選択されます。
治療方法
診断されると.6ヶ月から1年の期間.系統的な抗結核療法が行われます。 発熱は約2週間.結節性紅斑とヘモグロビン血症は2-3週間でコントロールされます。 関節の症状は治療への反応が遅く.効果が出るまでに3週間以上かかります。 抗結核治療後の再発はやはり有効で.再発は通常.投薬期間が短いことが特徴です。 サリチル酸製剤や副腎皮質ホルモン剤による治療は.一時的な緩和にはなっても治癒には至らず.病状を悪化させる可能性があるため.お勧めできません。 また.治療の補助としてビタミンBのサプリメントを投与することも可能です。