胆嚢に結石があっても気づかない人が多いのです。 胆嚢結石は.肝臓から分泌される胆汁に含まれるコレステロールや胆汁色素のカルシウム塩が沈殿してできた石のような固い沈殿物です。 胆嚢の結石は.無症状であれば治療の必要はありません。 健康診断の腹部超音波検査で胆嚢結石を発見される方が多く.不安や心配が募り.その後.胆石症への理解不足から.実はストレスが原因だったという症状が出ることがあります。
胆嚢結石の20％程度に胆道疝痛がみられるが.これは激しい右上腹部の痛みで.患者は発症した時刻を朝10時や午後1時など正確に思い出すことができる。痛みの後にはしばしば吐き気や嘔吐を伴う。 痛みは10分から数時間続きます。 その後.痛みは治まりますが.1～2日食事がとれなくなることが多いようです。
胆石症は今や非常に多い病気です。 1950年代後半.中国で自然災害が3年続いた頃.病棟には胆嚢結石の入院患者はほとんどいなかったが.現在では一般病棟の腹部手術の半数以上が胆石症である。 つまり.胆石症は食事と密接に関係しているのです。
胆石症は.症状や合併症が起きて正しい治療を受けないと大変なことになりますが.治療が間に合えば回復も早いのです。
I. 胆石症の症状
胆嚢結石の症状は一様ではなく.腹鳴.吐き気.食欲不振.上腹部の軽い膨満感などの慢性消化不良を示すだけのものもあります。 これらの症状は特殊なものではなく.他の多くの疾患でも見られるものです。 例えば.胃潰瘍.胃癌.十二指腸潰瘍.慢性膵炎など。 腹腔内の他の病気でもこのような症状を示すことがありますし.心臓.肺.胸膜などの腹腔外の病気でもこのような症状を示すことがあります。
そのため.患者が病院に行っても.医師は病気の詳細を聞くことも.身体検査をすることもなく.患者が話し終わらないうちに超音波検査を処方したり.指示したりすることもないのです。 そのため.誤診を招く恐れがあります。 胆嚢結石は.超音波検査で非常に簡単に発見・確認することができます。 また.胆嚢結石がある場合.他の病気が原因であることもあります。 一般的な胆嚢結石が見つかると.医師は深く調べずにすべて胆嚢結石のせいにしてしまう。
入院後の詳しい病歴や身体検査もなく.あらゆる特殊検査や検体検査に頼って.すぐに手術のために入院してしまうことさえあるのです。 胃がん.肝門部胆管がん.膵臓がんなどの重い病気が.他院で胆のう結石として治療され.手術後に門前払いされ.最後に当院に再手術のために入院してきたケースに長年にわたって数多く出会ってきました。
胆嚢結石のもう一つの症状は.上腹部または右上腹部の急性疝痛が突然起こり.その痛みは激しく.発作的になる傾向があることである。
食後や夜間に突然痛み出し.15分から数時間.上腹部から背中にかけて痛みが続くことがあります。 痛みは上腹部から始まり.背部へ移動することもある。 疝痛が消失した後も.1〜2日は上腹部の膨満感がある。 疝痛の発作は数週間.数ヶ月.あるいは数年の間隔で繰り返されることがありますが.毎日起こるわけではありません。
胆嚢内の胆石は胆管に排出され.その後小腸に入り.便と一緒に排出されることがあります。 結石は胆嚢内で継続的に生成されますが.小さい結石は自然に排出されることが多いのです。 胆嚢結石が大きく.その直径が小胆管を超えると.なかなか排出されずに詰まってしまい.疝痛を起こす。 結石除去に定評のある様々な薬を飲んでも.排出された証明にはならず.薬を飲まなくても結石は自然に排出されます。 胆石が排出されると.いったん胆管が閉塞すると疝痛や発熱まで起こり.総胆管が閉塞すると黄疸や急性胆石性膵炎に至るからです。
胆嚢の中の小さな石は.排出しても再生することがあり.胆石が排出されたからといって病気が治ったわけではないので.胆嚢を切除しなければ.胆嚢が疲弊しても石は生成され続けるのです。 したがって.胆嚢結石は排出するよりも.胆嚢内に残しておく方が良い。 その結果.胆嚢炎を起こしたとしても.胆嚢を摘出して1週間ほどで退院できるため.治療はよりシンプルになります。 胆管に結石があり.小腸への胆汁の流れを阻害すると.感染症や黄疸の原因となるため.胆管を切開して詰まりを取り除く必要があり.入院期間は3～6週間ほどかかります。
胆道性膵炎の場合.入院後の回復期間はさらに長く.重症の胆石性膵炎は致命的な合併症となる可能性があります。 実際.いわゆる結石除去の薬や方法の中には.小さい胆嚢結石が自然に通過するという決定的な根拠がないものもあり.仮に通過したとしても治ったとは言い切れないのです。 途中で排出が妨げられると合併症が起こる可能性があり.大変危険です。 したがって.黄疸.すなわち皮膚や目が黄色くなり.悪寒や発熱を伴うことがあれば.入院が必要です。 痛みがなくても.一度黄疸や濃い黄色の尿が出た場合は.必ずしも胆石が原因とは限らないため.対症療法は好まず.原因を特定するために入院が必要であることを覚えておく必要があります。
II.胆石の分類と原因
胆石には.細かい土砂のような小さなものから鳥の卵のような大きなもの.表面が滑らかな桑の実やざらざらの庭状のもの.単一または最大数百個の多面的な円錐状のものなどがあります。 医学的には.胆石は3つのカテゴリーに分類される。
1.コレステロールの石：主にヨーロッパ.アメリカ.中東で発見され.中国では比較的少ないです。 この石は.硬く.庭園のような形をしていて.表面は桑の葉のようで.軽く.地面を跳ね返すことができ.力を加えて叩くと初めて砕ける。 この結石の発生源は.胆嚢からです。 超音波で調べると.よく見つかる胆嚢ポリープの95％は.実はこのようなコレステロールの結晶が胆嚢壁に沈着したもので.真のポリープではなく.疑似ポリープであることがわかります。
本当のポリープは.胆嚢の壁にできる柔らかい余分なものであるとされています。 仮性包茎はコレステロール結石の一種で.胆嚢内で外れて胆石となる場合と.サイズが小さいため比較的排出されやすく.胆管を通じて自然に排出される場合がありますが.痛みを伴う排出も起こりえます。
2.胆汁性色素結石：中国ではかなり多く.東南アジアの国々では一般的な結石です。 色は褐色または黒色で.ねじったり.挟んだりして砕くことができ.時には小さな粒子.すなわち土砂のような石の形になることもあります。
原発性胆管結石：この結石もカルシウム胆汁色素結石で.胆嚢からではなく.胆管自体にできるものです。
胆石が発生する理由は完全には解明されていませんが.結石を形成する要因のいくつかは解明されています。 その内容は以下の通りです。
1.肝臓から分泌される胆汁にはコレステロールが多く含まれ.他の成分と割合がずれているため.完全に溶解することができず.微小石が沈殿してコレステロール結石が形成されます。 特に胆嚢では胆汁が4倍以上に濃縮され.結石ができる条件になっています。 肝臓から分泌される胆汁中のコレステロール量が多いことと.血液中のコレステロール濃度が高いことは相関しないため.血液中のコレステロールを減らす内服薬では.胆汁中のコレステロール量は減らず.胆石の発生を防ぐことはできないのです。
2.胆嚢の空洞化が不完全であること。 食後.胆嚢は収縮して胆汁を小腸に排出し.消化を助ける。 妊娠中や長時間の絶食後など.胆嚢の収縮が悪いと.胆嚢の収縮が弱くなり.胆石ができやすくなります。
3.その他の要因
I. 女性の胆石症は.女性のエストロゲンが胆汁中のコレステロールの排出を増加させるため.男性の2倍以上と言われています。 プロゲステロンは胆嚢の収縮力を低下させるので.妊娠すると胆嚢結石が発生しやすくなります。 経口避妊薬や閉経後ホルモン補充療法は.いずれも胆汁中のコレステロールを増加させ.胆嚢の収縮力を低下させるため.胆石のリスクが高くなります。 胆石のリスクが高まるという証拠は.疫学的・統計的分析に基づいていますが.すべての避妊薬使用者と妊婦においてというわけではありません。
胆汁中のコレステロール含有量の増加.胆汁酸塩の相対的減少.収縮による胆嚢の不完全な空洞化はすべて.太りすぎや肥満の人の胆石形成のリスクを高める要因である。 20～40歳で太っている女性は.普通体重の女性に比べて6倍も胆石症になりやすいと言われています。
胆石のリスクは.脂肪分やカロリーの高い食事や座り仕事の人の非手作業で増加し.逆に低脂肪・低カロリーの食事や運動は胆石の発生を抑えることができます。
胆石の発生率は.年齢とともに増加します。
胆石症の治療
無症状の胆嚢結石は治療の必要はありません。 これらの結石は超音波による健康診断で見つかることが多く.「静止型」胆石と呼ばれるため.様子を見ることが必要である。 ただし.症状が出て.胆石が原因であることが判明した場合は.速やかに治療する必要があります。
手術は最も効果的であるため.胆石の治療法として最も一般的に行われています。
手術で胆嚢を摘出し.胆石の元となるものを除去します。 しかし.原発性胆管結石の場合.胆嚢の摘出だけでは不十分で.別途胆管・腸管吻合術が必要とされます。
手術が怖いので.手術をしない治療を希望される患者さんが多いのはもっともなことです。 しかし.現在までのところ.エビデンスと効果が証明されている非外科的治療は2つしかありません。
一つは.ウルソデオキシコール酸の経口投与で.毎日6ヶ月間服用するもので.総額は非常に高額です。 コレステロール結石に限定され.直径1.5cm以下の単結石にしか効果がなく.それ以外は無効で.薬をやめて10年以内に胆石が完全に消失した人の半数が胆石を再発するという問題が残っている。
この薬が胆嚢のコレステロール結石を溶かすということは.20年前に使われ始めた頃は大発明とされたが.その後ほとんど使われなくなった。 市販の胆汁酸系薬剤には.この溶血作用がないにもかかわらず.胆石の治療を謳うものが多くあります。 また.カルシウム胆汁色素結石や原発性胆管結石の場合.ウルソデオキシコール酸は役に立ちません。
また.胆嚢結石の非外科的治療として.体外から超音波を照射して胆石に焦点を当て.それを破砕する方法があります。 胆嚢内の胆石が大きい場合.なかなか割れず.割れても排出されにくく.隣接する正常組織を傷つける危険性があります。 そのため.コレステロール結石の場合.ウルソデオキシコール酸の内服と併用する程度で.10年以上前に一時期流行ったが.歴史の試練に耐えることはできなかった。
結石の原因を取り除くだけでなく.症状のある胆嚢の95%は.程度の差こそあれ.急性および慢性の炎症.あるいは胆汁の収縮や濃縮に問題があることが分かっています。 ほとんどの場合.胆嚢はもう機能しておらず.機能していない胆嚢を除去しても消化機能に支障はないため.一部のケースに限り.術後に便の回数が少し増えることがありますが.これは数ヶ月後には元に戻ります。
原発性胆管結石や.胆嚢から小腸に届かずに胆管に排出された胆石は.外科的治療が必要です。 疝痛のエピソードに加え.悪寒や発熱.黄疸を伴う急性胆管炎感染を伴い.肝臓や全身にとって非常に危険な状態です。 胆管が小腸に合流する部分の突出した開口部を十二指腸鏡で電気分解し.胆石を閉じ込めることができるケースも少なくありません。 肝内胆管に結石があり.感染症状を起こしている場合は.胆管吻合術を行う必要があります。
健康診断の超音波検査で見つかった肝内胆管内の孤立性小結石は.無症状であれば外科的治療の適応にはなりません。
結論として.胆石症は一般的かつ複雑な疾患であり.短い説明では全体像がつかめない。 手術に関しては.腹腔鏡手術と開腹手術の区別があり.それぞれに手術適応があり.それぞれが代替するのではなく.補完するものである。 これについては.別記事で紹介する予定です。