低血糖症



概要

低血糖とは

低血糖の定義

低血糖症は、さまざまな原因によって血漿グルコース濃度が低下し、その結果、血漿グルコース濃度が上昇すると治まる症状や徴候を呈する臨床症候群である。

非糖尿病患者の場合、血糖値が2.8mmol/L（ミリモル/リットル）未満であれば低血糖と診断されるが、糖尿病患者の場合、血糖値が3.9mmol/L未満であれば低血糖と診断される。

タイプ分け

糖尿病患者における低血糖：糖尿病患者における血糖降下薬の不適切な使用や過食が関与している可能性がある。

非糖尿病患者の低血糖：インスリノーマ、ダンピング症候群、肝不全、重度の下痢などが原因となる。

軽度の低血糖：空腹感、一過性の発汗、動悸のみで、自分で緩和できる。

中等度低血糖：動悸、発汗、明らかな空腹感、手の震え、めまい、糖分の補給が必要。

重度低血糖：中等度低血糖を基礎として、眠気、意識障害、あるいは昏睡や死亡など、中枢系へのエネルギー供給不足の徴候がみられる。

病的状態

低血糖は糖尿病患者だけでなく非糖尿病患者にも起こりうる。

低血糖は糖尿病の危険な合併症の一つであり、患者100人あたり年間約9～120人が発症しています。

気になる疑問

低血糖の危険性は？

低血糖は患者の意識に影響を与え、骨折や転倒などの事故の発生率を高めます。 高齢者の低血糖エピソードは狭心症、心筋梗塞、一過性脳虚血発作、脳梗塞を誘発しやすい。

重篤な低血糖が長く続くと、脳細胞に永久的な障害が残ることがある。 低血糖性昏睡が6時間以上続くと、脳細胞が深刻なダメージを受け、認知症や死に至ることもあります。

低血糖かどうかは、どうすればわかりますか？

低血糖かどうかを判断するには、症状と血糖値の結果を組み合わせます。

低血糖症では、発汗、空腹感、震え、動悸、顔面蒼白などの症状が現れますが、これらの症状は糖分を補給するとすぐに緩和されます。

同時に血糖値も測定でき、非糖尿病成人では2.8mmol/L以下、糖尿病患者では3.9mmol/L以下であれば診断の助けになる。

また、低血糖の原因を明らかにするために、インスリン、C-ペプチド測定、腹部CT、腹部磁気共鳴画像法（MRI）などの検査が医師の指導のもとで必要になることもあります。

低血糖の食事療法は？

低血糖の既往がある人や糖尿病の人は、平日は必ず食事を時間通りに摂り、お菓子やチョコレートなど糖分の多い食品を持ち歩くようにしましょう。 パニックや手の震え、空腹感など低血糖の症状が現れたら、速やかに飴などを補給する。

低血糖は糖尿病の前兆？

低血糖は糖尿病の前兆である可能性がありますが、低血糖があるからといって必ずしも糖尿病とは限りません。

糖尿病の前段階では、低血糖が起こることがあり、食前の空腹感、動悸、発汗などの症状が現れます。これは、糖尿病の前段階のほとんどがインスリン抵抗性によって支配されているためです。つまり、血糖をよりよくコントロールするために、膵島細胞は “必死に “インスリンを分泌します。そのため、血糖が下降過程で最高点に達すると、インスリンの分泌に遭遇します。 血糖が最高点に達して下降するときにインスリン分泌のピークに遭遇し、食前低血糖を起こすことがある。

原因

原因

糖尿病患者の低血糖

糖尿病患者における低血糖の発症には、以下のような要因が関連している。

インスリンや経口血糖降下薬の過剰投与など、血糖降下薬の不適切な使用。

時間通りに食事をとらない、または食事量が少なすぎる。

食事をとらずに運動する、または運動量を増やす。

アルコールの摂取（特に空腹時）。

非糖尿病患者における低血糖

糖尿病患者における低血糖の発症には、以下の要因が関連している。

キノロン系抗菌薬、ペンタミジン、キニーネ、β遮断薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬など。

重篤な疾患：肝不全、腎不全、心不全、敗血症、栄養失調など。

その他の疾患：インスリノーマ、膵島細胞過形成、インスリン自己免疫性低血糖。

乳児に多い疾患：乳児の持続性高インスリン血症性低血糖、先天性高インスリン血症。

胃切除後にダンピング症候群が起こり、低血糖を引き起こす。

飢餓、体重減少、空腹時の大量飲酒、大量の下痢、過度の運動。

病因

低血糖の病態の中心的な側面は、血中グルコースの供給源が供給先よりも少ないことである。これには、体内グルコース摂取量の減少、肝糖新生および糖新生の減少、および/または体内組織によるグルコースの消費および利用の増加の両方が含まれる。

血中グルコース供給源の減少

グルコース摂取不足：飢餓、消化吸収不良など、身体の必要量を満たすことができない。

糖新生の不足：肝硬変や肝がんの発生など、肝グリコーゲン合成予備能の不足、糖新生の低下、糖新生の障害など。

血糖値の上昇

糖消費量の増加：激しい運動、激しい下痢、腎性尿糖、悪性腫瘍など、適時の補給を伴わない過剰な糖消費。

糖の過剰変換：インスリンが過剰に分泌され、体内の糖が変換または消費され、血糖値が低下する。

症状

低血糖の症状はさまざまで、重症度は原因、血糖低下速度、発症頻度、個人差に関係する。 自律神経症状と中枢神経症状がみられることがある。

自律神経症状

アドレナリンやノルアドレナリンの過剰分泌による症状が多い。

パニック、震え、発汗、疲労感、空腹感、一過性の失神、異常感覚、顔面蒼白、不安感、顔や手足の皮膚感覚の異常、皮膚の冷えやしめつけ、吐き気、嘔吐など。

中枢神経系症状

中枢神経系の機能障害によって引き起こされる症状で、低血糖の期間とともに遷延・増悪する。

初期：精神集中力の欠如、思考や発話の遅れ、めまい、眠気、不安定な歩行、目のかすみ、幻覚、興奮、過敏性、奇妙な行動。

さらなる進展：皮質下機能の抑制：落ち着きのなさ、強直性けいれんさえ起こる。

さらなる進展：昏睡、さまざまな反射の消失。

低血糖は是正されないまま続き、症状は回復することなく持続し、死に至ることもある。

特殊な症状

未発見の低血糖症候群

1型糖尿病の合併症としてより危険なもので、自律神経症状はなく、痙攣や昏睡が急速に発症する。

1型糖尿病を5～10年以上患っている患者、血糖値を厳密にコントロールするためにインスリンを使用している患者、過労気味の患者、アルコールを大量に摂取している患者、高血圧や糖尿病の治療で特定の薬を使用している患者に起こりやすい。

低血糖

は1型糖尿病の治療において比較的よくみられる問題で、インスリンの過剰投与と関連している。

通常、朝の睡眠中に起こり、グルカゴンの作用により起床時に高血糖となり、インスリンの過少使用が原因となる。

重症の低血糖、あるいは昏睡は、インスリン投与量の増加に伴って起こる。

低血糖後の昏睡

血糖値が正常に戻り、30分以上意識不明の状態が続く。

非典型的症状

小児、高齢者、他の全身疾患を有する患者における空腹時低血糖は、特にエピソードが長期にわたる場合、非常に非典型的な横断的パターンを呈することがある。

乳児：過眠、発汗過多、あるいは急性呼吸不全を呈することがある。

高齢者：性格変化、不眠、過眠、悪夢、洞性徐脈を伴うことが多い。

コンサルテーション

内科

内分泌内科

次のような症状が現れたら、速やかに医師に相談することを薦める。

血糖値が非糖尿病患者で2.8mmol/L以下、糖尿病患者で3.9mmol/L以下。

空腹感、めまい、パニック、ふるえ、顔面蒼白などの症状が繰り返し起こる場合。

救急外来

意識障害、無反応、眠気、昏睡などの緊急事態が発生した場合は、直ちに医師に相談することが望ましい。

診療の準備

受診の仕方：受付、書類の準備、よくあるトラブルなど

診察のコツ

血糖値を測定した時間や血糖値を記録しておくと、医師の参考になります。

診察中の低血糖を避けるため、固い飴やチョコレートを持ち歩くことをお勧めします。

準備チェックリスト

最初に血糖異常に気づいたのはいつですか？ 血糖値はどのくらいですか？

動悸、ふるえ、発汗、空腹感は時々ありますか？

この半年間に体重に変化はありましたか？

血縁者に糖尿病の病歴がありますか？

薬物、食物、その他の物質に対するアレルギーはありますか？

多量の飲酒歴はありますか？

糖尿病、肝硬変、腎不全、高血圧などの病気はありますか？

臨床検査：血糖値、糖化ヘモグロビン、糖化血漿アルブミン、糖負荷試験、インスリン自己抗体、インスリン、C-ペプチド測定、尿ルーチン、尿蛋白測定、肝機能、腎機能、動脈血ガス分析。

画像検査：両下肢の超音波検査、肝臓、胆嚢、膵臓、脾臓、腎臓の超音波検査、腹部CT、腹部磁気共鳴検査。

その他の検査：心電図、眼底検査、筋電図。

メトホルミン：メトホルミン、フェンホルミン

スルホニル尿素：グリベンクラミド、グリメピリド、グリクラジド、グリピジド、グリキドン

グラルギン：レパグリニド、ナグリニド、ミグリニド

チアゾリジン系薬：ロシグリタゾン、ピオグリタゾン

α-グルコシダーゼ阻害薬：アカルボース、ボグリボース、ミグリトール

ジペプチジルペプチダーゼIV阻害薬：セレギリン、サキサグリプチン、ビグリプチン

ナトリウム-グルコース共輸送体タンパク質2阻害薬：ダグリフロジン、エンパグリフロジン、カグリフロジン

インスリン製剤：グルカゴン、デグエリン、メンソレータム注30/50、メンソレータム注、アルギニン生合成ヒトインスリン注30R/50R

グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬：リラグルチド

その他：グルコース、ヒドロコルチゾン、酢酸プレドニゾン、メチルプレドニゾロン、デキサメタゾン

診断

診断基準

病歴

診断を容易にするために詳細な病歴を記載する。例えば、糖尿病の既往歴、糖尿病の治療歴、運動歴、食事摂取歴、薬剤使用歴など。

臨床症状

発汗、空腹感、異常感覚、震え、不安、動悸、顔面蒼白などの低血糖症状。

低血糖症状は糖分補給後速やかに消失する。

臨床検査

血液中の血糖値を測定します。

低血糖の診断を確定するための最も基本的な検査です。 非糖尿病成人では血糖値≦2.8mmol/L、糖尿病患者では≦3.9mmol/Lで診断が確定する。

血清インスリン値とC-ペプチド値の測定。

インスリン測定は、インスリン分泌異常の有無を確認することができる。血清C-ペプチド測定は、インスリン測定と組み合わせることで、インスリンの供給源の決定に役立つ。 病因の解明に役立つ。

72時間絶食後、血漿グルコース、血清インスリン、C-ペプチド、インスリノゲンを測定する。

インスリノーマの有無を判定するのに使用できる。

注意：特定の薬剤は、医師の処方に従って検査中は中止すべきである。

画像検査

膵臓などの腹部臓器を検査する。

インスリノーマの場合、検査結果に異常が出ることがある。

注意事項：

鑑別診断。

低血糖は一過性脳虚血発作や貧血との鑑別が必要である。 低血糖に伴う昏睡は、糖尿病性ケトアシドーシスおよび糖尿病性非ケトーシス性高スモーラー性昏睡との鑑別が必要である。

一過性虚血発作

類似点：めまい、失神、振戦、頭痛、痙攣などがみられることがある。

相違点：脳血管異常を伴わない低血糖、低血糖を伴わない一過性脳虚血発作血糖検査。 疾患は血糖検査や頭部MRIで確認できる。

貧血

類似点：どちらも顔面蒼白、失神、めまいなどの症状がある。

相違点：貧血は日常的な血液検査でヘモグロビンの減少で発見できるが、低血糖症は通常ヘモグロビンの減少はない。 日常的な血液検査や血糖検査で鑑別できる。

糖尿病性ケトアシドーシス

類似点：昏睡。

相違点：糖尿病性ケトアシドーシスは、ケトン臭（リンゴの腐ったような臭い）、低血圧と高尿量、11mmol/Lを超える血糖、動脈血ガス中のアシドーシスを伴う。 低血糖は低血糖を特徴とする。 血液生化学などで同定できる。

糖尿病性非ケトーシス性高浸透圧性昏睡

類似点：昏睡がみられる。

相違点：高浸透圧高血糖状態は血糖値を調べることで発見できる。 血液生化学で鑑別できる。

治療

治療の原則

低血糖エピソードは、迅速なグルコース補給と迅速な原因検索および原因治療が必要である。

治療方法

緊急治療

お菓子や甘い飲み物、高炭水化物（パン、饅頭など）を食べることで、速やかに状態を改善することができる。

ただし、果糖を含む食品は低血糖を改善することができないので、避けるように注意する。

15分後に血糖を測定し、血糖が正常値（糖尿病患者3.9mmol/L、非糖尿病患者2.8mmol/L）まで上昇していない場合や症状が緩和されない場合は糖分の補給を続け、低血糖症状が再発した場合は救急外来を受診する。

意識障害、昏睡の発生は、すぐに救急室に行く必要があり、50％ブドウ糖溶液の静脈注射、ほとんどの患者はすぐに目を覚ます。

ヒドロコルチゾンとグルカゴンはまた、筋肉内または静脈注射を取るために追加することができます。

注意しなければならないのは、混乱している人の窒息を避けるために、摂食を行うべきではないということである。

原因に対する治療

薬剤性低血糖では、薬剤の中止が必要である。

インスリノーマ誘発性低血糖症：腫瘍の外科的切除が望ましい。 腫瘍を切除できない場合は、オクトレオチドやランレオチドなどの成長阻害薬類似物質を使用して、インスリン分泌を阻害することにより低血糖をコントロールすることができる。

予後

治癒

低血糖は通常、適時のブドウ糖補給によって改善し、そのほとんどは15分後には軽快する。

薬剤性低血糖は、該当する薬剤を速やかに中止することで改善する。

インスリノーマによる低血糖のほとんどは腫瘍切除後の予後が良好で、10年生存率は85％である。

低血糖の原因は多数あり、悪性腫瘍や先天性酵素欠損症など特定の難病による低血糖は再発することがある。

高齢者の低血糖は狭心症、心筋梗塞、一過性脳虚血発作、脳梗塞を引き起こしやすい。

低血糖は意識に影響を及ぼし、骨折や転倒などの事故の発生率を高める可能性がある。

重篤な低血糖が長く続くと、脳細胞に永久的な障害が残ることがあります。 低血糖性昏睡が6時間以上続くと、脳細胞は深刻なダメージを受け、認知症や死に至ることもあり、脳組織は治療しても元には戻りません。

日常管理

日常管理

食事管理

食事は必ず時間通りに、特に朝食を摂る。

低血糖の既往がある人や糖尿病の人は、フルーツキャンディー、ミルクキャンディー、チョコレートなど糖分の多い食品を携帯しておくとよい。

生活習慣の管理

ダイエットや過度の体重減少は避ける。

低血糖の症状を認識し、不快感があればすぐに糖分を補給する。

空腹時の激しい運動は避ける。

血糖モニタリング

低血糖が頻繁に起こる人は、血糖モニタリングに注意を払う必要があり、家庭用血糖測定器の正規メーカーを選ぶことができる。

具体的な使用方法は説明書に従って行い、採血前には必ず手を洗い、採血の際には指を消毒し、測定後は押して止血する。

予防

一般人の予防

1日3食規則正しく食べ、特に朝食抜きは避ける。

体重を減らすために長期間のダイエットはしない。

空腹時の激しい運動（ランニング、ハイキングなど）は避ける。

定期的に健康診断を受け、血糖値に異常がないか注意する。

特別な人のための予防法

外出時には、飴や甘い飲み物を常に携帯し、動悸や空腹感などの症状が現れたら適宜糖分を補給する。

使用している血糖降下剤を十分に把握し、恣意的に使用量や使用薬剤を変更しない。

活動量が増えたらインスリンの量を減らし、時間差で食事を追加する。

夜間後半から早朝にかけて低血糖を起こしやすい患者には、夕食に主食やタンパク質含量の高い食品を適宜追加する。

食事は速効型または短時間作用型のインスリン注射後、速やかに摂る。

定期的に血糖値をモニターし、血糖コントロールの状況を把握する。

アルコール摂取、特に空腹時の飲酒は避ける。

インスリン注射直後の運動や血糖降下薬の服用は避ける。

胃の手術患者：手術後は口から食べられるようになるが、食事は少量で回数を多くし、汁物や低糖食品は控え、脂肪とタンパク質の食品を適切に増やす。

妊婦：絶食は避けるべきである。

新生児：分娩後30分以内に速やかに授乳する。

その他：甲状腺機能不全や肝疾患がある場合は、速やかに治療し、期限内に薬を服用する。