腰椎椎間板ヘルニア（LDH）は.腰痛の最も一般的な原因であり.脊椎疾患の中で最も研究されているテーマであり.疼痛医学において最もよく遭遇する臨床問題である。
1934年にMixterとBarrがLDHについて初めて記述して以来.70年にわたりLDHの臨床的理解とその管理における豊富な経験が蓄積されてきました。
その一方で.従来の治療法をどう評価するかなど.多くの混乱を招いています。
新しい技術をどう客観的に捉え.どう応用するか。
臨床医はどのように治療法を選択しているのか？
患者さんのニーズに合わせて.いかに治療効果を高めるかは.医療関係者の課題として残っています。
現在.私たちは腰椎椎間板ヘルニアの診断と治療を客観的かつ科学的に捉え.LDHの診断と治療の向上に努めなければなりません。
腰椎椎間板変性症はLDHの基本的な病態である
変性した椎間板は.髄核のプロテオグリカンの分解と高分子水の減少により圧力に耐えられなくなる。コラーゲン組成の変化により.圧力を緩和し張力に抵抗する能力が低下し.この両者が相まって.負荷を吸収しストレスを分散させる椎間板の機械的機能を低下させるのだ。
国際腰椎学会（ISSLS）と米国整形外科学会（AAOS）は.LDHを変性.膨隆.ヘルニア（後縦靭帯下）.脱出（後縦靭帯後方）.遊離に分類しています。
変性型は初期の変化であり.通常ヘルニア型と混同されることはない。
より問題となるのは.膨張型と膨隆型の意味と治療法である。
バルジングとは.椎間板の変性高さが減少し.椎体終板縁の正常な生理的限界を超えて周辺の環状線維が左右対称になることをいいます。
理論的には.椎間板の膨張は誤解されることがあります。
理論的には.椎間板の膨隆は生理的な退行過程であり.他の病的要因がない場合.ほとんどの膨隆では症状が出ない。
LDHの患者さんの大部分は.手術以外の治療で回復することができます。
一般に臨床症状はなく.時に椎骨腔の狭小化.椎骨関節の不安定化.関節突出部の二次的変化.再発性腰痛.稀に神経症状が見られる。
発育性脊柱管狭窄症と併せると.脊柱管狭窄症が顕在化し.脊椎減圧術を行う必要があります。
このタイプは.牽引.ベッドレスト.病巣注射などの保存的方法で軽快しますが.破裂した環状筋の治癒能力が低いため.再発率が高くなります。
腰痛が腰部に限局しているか.下肢への放散痛を伴うかの違いであり.後者は椎間板ヘルニアによる神経根の損傷を示す場合がほとんどです。
椎間板原性疼痛は.内部亀裂を形成する線維輪の変性があるが.表面的な破裂はなく.神経根障害の徴候や症状もないものと定義され.座位で悪化する慢性腰仙痛が支配的である。
診断は.MRIで椎間板の変性症状を示し.T2強調画像で椎間板後方に高信号域を示し.線維輪後面の亀裂を示唆し.亀裂に椎間板からの液体と局所炎症反応が含まれていることによります。
隣接する他の椎間板の変性がなく.椎間板造影検査で痛みの再現性がない場合もあり.臨床症状と合わせて椎間板性疼痛と診断される。
これらの新しい治療法は最近急速に開発されていますが.長期的な有効性についてはまだ不明です。
保存的治療
現在では.発症後2カ月以内の手術は.それ以降の手術よりも有意に有効であると考えられています。
低侵襲性インターベンション技術
この技術は主にヘルニアや脱出したLDHに使用されますが.多くの基礎研究および臨床研究により.椎間板化学療法が代替治療法であることが示されています。
現在.中国で問題となっているのは.この治療法の適応を明確にし.技術を厳しく規制することです。
一部のオペレーターの正式なトレーニング不足と不規則な治療により.さまざまな合併症や事故が発生しています。
そのため.コラゲナーゼ化学療法の安全性とその運用仕様について議論する必要がある。
筆者の数年にわたる臨床経験と関連する研究から.コラゲナーゼ化学療法の安全性は以下の要因に依存することを知った。
コラゲナーゼのくも膜下腔への不用意な導入の危険性と予防策についての認識。
効能・効果
LDH
の場合。
急性期及び亜急性期のLDH。
突出型・デルモイド型LDH。
突出部の中心部に石灰化があり.周囲に石灰化がないLDH。
軽度の骨性脊柱管狭窄症と馬尾症候群を併せ持つが.神経の巻き込みはない。
外側伏在窩の両側または同側の高度の狭窄。
突出部の重度の石灰化
(iv)
重度の薬物アレルギーの既往のある患者における重大な不安。
妊娠中の女性および14歳未満の子供。
コラゲナーゼのくも膜下腔への不用意な導入の危険性と予防策を認識すること。
コラゲナーゼをクモ膜下腔に誤って注入すると.脊髄損傷を引き起こすことが示唆されています。
コラゲナーゼ化学療法中は.局所麻酔薬の投与量試験の観察時間を20分に延長し.20分後に脊髄のしびれの兆候がない場合にのみコラゲナーゼを注入すること（遅延脊髄しびれ試験と呼ぶ）を推奨すること。
この方法は.大量の臨床検体によるコラゲナーゼのくも膜下腔への不用意な持ち込みを防ぐ有効な対策として推進されています。
臨床報告によると.無作為化比較試験での優越率は70％以下.適応症は10～15％にとどまっています。
手術が必要な患者さんには適しているが.手術が盲目であること.術後の再発率が高いことなどが課題である。
化学療法や内視鏡的椎間板ヘルニア摘出術に比べ.有効性や信頼性が劣るため.現在は単独で使用されていない。
経皮的レーザー椎間板減圧術(PLDD)
また.この方法は非直接侵襲的な方法であり.その安全性.有効性.費用対効果比はさらに検討する必要があります。
Discectomy.MED）
内視鏡はアプローチによって3種類に分かれる。
後外側経椎間孔アクセス椎間板切除術。
前方腹腔鏡検査。
椎間板後方視診：すなわち標準的な椎間板間アプローチ。
MED
単節の偏平ヘルニア.脱出と同時に側窩拡大などの脊柱管の減圧を行う場合。
画像システムの良好なモニタリングにより.失明は避けられ.正確な位置特定.適切な切除と効果的な減圧.最小限の外傷.迅速な回復.良好な脊椎安定性.最近の高い優秀率などを実現しています。
しかし.露光の制限.高い技術的条件.難易度の高さなどから.手術の完成度は低く.長期成績はさらなる観察が必要です。
手術方法の選択
症状.徴候.画像診断.神経学的局在によりLDHと診断され.通常の保存療法で6～8週間軽快しないもの.感覚運動障害.馬尾症候群.耐え難い痛み.仕事や生活に影響を与える発作の再発を有するもの。
重症の心肺疾患.肝疾患.腎疾患.感染性病変.重度の神経衰弱.精神障害のある患者。
開腹減圧術：片側下肢痛を伴う腰痛で.1カ所でも隙間があるものを累積する場合
Hemilaminectomy：2つの間隙を集積する片側肢痛を伴う腰痛患者.または原診断が1つの間隙の突出で.その間隙の術中病変では術前症状の説明が不十分で.隣接間隙の探索が必要な患者。
椎弓切除術
保存療法が奏功せず.再手術を要する髄核除去後の再発。
関節隆起部の部分切除.あるいは関節隆起部を切除して脊柱管と神経根管の完全な減圧を達成することが.満足のいく結果を得るための基本的な保証となります。
臨床データと多くの症例で80～90％の優出率があり.術後15年経過しても優出率は75～80％です。
これらの症状は.椎間板切除後の椎間腔の狭小化.二次的な腰椎の不安定性.脊柱管狭窄症などの病的変化に起因することが多いと言われています。
これらの多くの患者さんの痛みに対しては.後方横隔固定術を含むセグメント固定術.椎間固定術.1990年代に開発された椎間固定装置法（BAK.Cage）などの方法が用いられ.現在では固定率が臨床満足度と正の相関があると一般的に受け入れられています。
また.内部固定と後側方固定を併用した患者さんでは.固定率が89％にもかかわらず.臨床的満足度は60％にとどまることが確認されています。
したがって.強固な癒合は必ずしも満足な臨床結果を予測するものではなく.従来の椎間板手術後に症状が残存する理由は他にあるのではないかと指摘する著者もいる。
再構築技術
同種椎間板移植.人工椎間板置換.人工髄核技術の試み.椎間板変性の遅延・逆転を目的とした遺伝子治療の実験研究などは.椎間板疾患の治療における新しいトピックスである。
人工髄核置換術は.LDHと椎間板性腰痛を有する少数の患者のうち.繊維輪が無傷で.椎間高が5mm以上の患者に適している。
欠点は.人工関節の変位と術後の腰痛の残存で.素材や製法のさらなる研究が必要である。
どのような手法であれ.適応症の選択は第一の問題である。この手法がほとんど使用されていない場合.あるいは他にもっと簡単で安全かつ効果的な方法がある場合には.その手法が広く使用されるかどうかは疑問であるからだ。
材料の問題が解決されない限り.人工椎間板のデザインや技術は従来の除圧固定術に取って代わることはできず.盲目的な臨床応用は患者にとってあまりにもコストがかかりすぎる可能性があります。
一部の人々は.遺伝子治療戦略は.遅延または椎間板変性を逆転させる目的を達成することができ.成長因子と椎間板変性と再生の関係はホットスポットの一つであり.トランスジェニック方法を介して特定の成長因子の発現を制御するために動物実験が初期の結果を示している.それは将来的には椎間板変性遅延の目的を達成するために.ヒトに適用する希望があることが信じられています。
現在.LDHの治療においては.従来の開腹手術に加えて.低侵襲なインターベンションが重要な手段となっており.特に症状が重い場合には.保存療法よりも良好な結果が得られています。
脊椎手術における術後不良症候群（FBSS）の予防は.常に術者の課題であった。
2回目の手術で改善するのは50％.悪化するのは20％であり.手術適応を厳格に管理し.最初の手術を慎重に行うことが術後FBSS予防のカギであることが証明されている。
したがって.LDHの正しい診断と適切な治療が.満足のいく結果を得るための鍵となるのです。