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早期乳がん患者さんの手術方法の選択は.様々な要因に影響されますが.現在.いくつかの研究により.乳房温存療法（乳房切除術＋放射線治療）が乳房全摘術より望ましいと結論づけられています。
I期またはII期の乳がん患者さんに対する手術法の選択は.多くの要因に影響されます。 今年のSABCSでは.乳房温存治療が乳房全摘術よりも良い選択肢である可能性を示す大規模なレトロスペクティブ研究が発表されました。
2000年から2004年の間に診断され.10年間追跡調査された37,000人以上の女性が対象で.そのうち58.4％が乳房温存療法を受けた。 その結果.追跡期間中の死亡の相対リスクは約20％であり.乳房温存群で相対リスクが低いことがわかった（HR 0.81.p<0.001）。 全10年生存率は.乳房温存群の方が乳房全摘術群より高かった（76.8％対59.7％）。
本試験ではさらに.2003年に診断され.ベースラインで全体群と同様の診断を受けた7552名の患者さんのサブグループのデータを解析し.10年無病生存率を評価しました。 その結果.10年無病生存率は乳房温存療法群の方が乳房全摘術群より優れていた（83.6％対81.5％）。 その差は有意ではなく.統計学的な基準を満たすものではありませんでしたが.それでもこのデータは.乳房温存治療群の方が局所再発と遠隔転移が少ないことを示すものです。 さらに解析の結果.T1N0乳がん患者に対する乳房温存療法は.乳房全摘術に比べ.10年無遠隔転移生存率が有意に高いことが判明しました。
実際.乳房温存療法と乳房全摘術の生存率が同等であることを示したいくつかの大規模な無作為化比較試験に基づいて.1990年の時点で.米国国立衛生研究所はI期またはII期の乳がん患者さんに対して乳房温存療法を推奨しています。 しかし.これらの試験は40年前のものであり.確認するためにはさらなる研究が必要である。
2013年1月.Cancer誌は.乳房温存治療が乳房全摘術より優れている可能性を示す大規模観察研究を報じた。
この研究は.ステージIまたはIIの乳がん患者122,000人を対象とし.平均9年間の追跡期間中に31,416人が死亡し.そのうち39％が乳がんによるもので.5年全生存率は89.3％.5年疾病関連生存率は94.4％でした。 乳房温存治療群は乳房全摘出群と比べて全生存率と疾病関連生存率が良好でありました。
研究者らは.患者を年齢とホルモン受容体のレベルに応じて.50歳以上のHR-群.50歳以上のHR+群.50歳未満のHR-群.50歳未満のHR+群の4群に分けました。 多くの変数（手術の種類.腫瘍のグレード.腫瘍の大きさ.リンパ節転移陽性.社会経済状況.民族性など）を補正した後.Cox多因子分析を用いて4群の生存率を比較しました。95% CI 0.82-0.91）。
2014年1月には.早期浸潤性乳がんの患者さんでは.乳房全摘術よりも乳房温存療法の方が疾患関連生存率が高いと結論付けた大規模観察研究もJAMA誌に報告されています。
本研究では.1998年から2008年にかけてSEERデータベースから早期乳がん患者（腫瘍サイズ4cm以下.リンパ節転移陽性3個以下）132,149人を対象としました。 このうち.70％が乳房温存療法.27％が乳房全摘術単独.3％が乳房全摘術＋放射線療法を受けた。 その結果.乳がん関連の10年生存率は.乳房温存療法群94％.乳房全摘出単独群90％.乳房全摘出＋放射線療法群83％でした（p＜0.001）。 多くの変数（リンパ節転移陽性数.腫瘍サイズ.ホルモン受容体レベル.腫瘍グレードなど）で補正した結果.乳房温存療法は乳房全摘術単独（HR 1.31.P < 0.001）および乳房全摘術＋放射線療法（HR 1.47.P < 0.001）に比べて生存率が高いことが示されました。
乳房全摘出術は乳房温存療法よりも生存率が高いと誤解している患者さんが多いのですが.今回の結果はその逆で.乳房温存療法が可能な患者さんに自信を与え.心理的要因で乳房温存療法を受けられない患者さんを減少させることができると思います。
しかし.上記の研究には.まだ以下のような限界があります。
1. 全身性アジュバント療法.患者のHER2値.その他の併存疾患をマッチングまたは補正していない。
2. 乳房温存療法を受けた女性は.より若く.より小さく.より分化した乳管癌や単房性腫瘍の傾向があり.一方.多房性またはより複雑な乳癌の患者は.乳房全摘出を選択する傾向が強かった。
3.社会経済的地位は.患者の選択に大きな影響を与える。 高学歴・高収入の患者さんほど乳房温存療法を選択しやすく.定期的な見直しのもと全身的な補助療法を受けやすいという研究結果が出ています。
4.乳房全摘術を受ける患者数が年々減少し.全身療法のガイドラインもリンパ節転移陽性患者のみに使用するものから.リンパ節転移陽性にかかわらずルーチンに使用するものに変更されました。
これらの研究のエビデンスレベルは平凡であり.多くの限界がありますが.この規模のレトロスペクティブ研究は.少なくとも乳房温存療法が乳房全摘術より有効でないにしても.少なくとも同程度の効果があることを実証しています。
Siesling博士は学会で.両群間で生存率などのエンドポイントが異なるのは.放射線治療が治療において重要な役割を担っているためではないかと述べている。 これらの研究データは放射線治療の有用性を直接証明するものではありませんが.乳房温存群の患者さんは放射線治療により生存率が向上し.乳房全摘出群の患者さんは放射線治療がなかったことが影響したと推測することが可能です。
その後の討論で.Arteaga博士は.これらの知見は現在のガイドラインを変えるものではない.と結論づけた。 臨床的な判断をする際.医師と患者は様々な要因を考慮しますが.これだけ多くの要因が絡むと.特に多中心性病変や早期乳癌で乳房サイズが乳房温存療法に適さない患者については.現在でも乳房全摘術が推奨されており.限られたレトロスペクティブ研究のため.現在のガイドラインを揺るがすことは困難と言えます。
参考
10年後のデータ：ルンペクトミーと放射線治療による乳房切除術 San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2015: Abstract S3-05. Presented December 10 , 2015.
早期浸潤性乳癌に対する乳腺摘出術と乳房切除術後の生存率 癌.オンライン版2013年1月28日発行。
早期乳癌の疾患特異的生存率に対する乳房温存療法と乳房切除術の効果 FREE.JAMA Surg. Published online. 2014年1月15日
乳房切除術は増加しているのか？ 5865人の患者における乳房切除術と乳房温存療法の選択に関する13年間の傾向分析.Ann Surg Oncol. Ann Surg Oncol .2009;16:2682-2690
(この記事は[Good Medical Practice – Oncology News]に掲載されたものです。転載はご自由にどうぞ。転載には承認と帰属表示が必要です)