グッドパスチャー症候群の概要
グッドパスチャー症候群は、原因不明のアレルギー性疾患で、糸球体基底膜上に抗糸球体基底膜抗体が循環し、免疫グロブリンおよび補体が線状に沈着することによって特徴づけられる。
病因
免疫蛍光染色により、糸球体基底膜および一部の患者では肺胞-毛細血管基底膜内に免疫グロブリンおよび補体の沈着が認められる。
肺および腎臓では、抗糸球体基底膜抗体の主な標的部位は、基底膜IVのコラーゲン鎖2および3の非コラーゲン性（NC-1）機能領域である。 感染、喫煙、吸入傷害がこれらの抗体を介して毛細血管障害を引き起こすと考えられており、また遺伝も関与しており、HLA-DRW2は抗糸球体基底膜疾患と関連している。
症状
発症は、一部の患者では呼吸器感染症に先行し、再発性の喀血が続く。喀血の大部分は腎疾患に先立ち、長期的には数年（最長12年）、短期的には数ヵ月、数例では腎炎後に出現する。 喀血時には肺の拡散が低下し、低酸素血症が起こり、貧血が一般的である。 腎症状：すべての症例で蛋白尿、赤血球および尿細管パターンがみられ、顕微鏡的血尿がみられることもある。 腎機能は低下するが、進行速度はさまざまで、1～2日で急性腎不全を呈する患者もいれば、数週間から数ヵ月で尿毒症に移行する患者もいる。
検査
1.一般検査
通常、定期的な血液検査、血液生化学検査、腎機能の動脈血ガス分析、尿検査などを行う。
2.血清学的検査
一次検査として、抗核抗体（ANA）、抗二本鎖（ds）DNA、抗好中球細胞質抗体（ANCA）、抗顆粒球基底膜（GBM）抗体、抗リン脂質抗体などがある。SLE患者ではANAとdsDNAが高値を示すことがあり、グッドパスチャー症候群では補体値が低下し、抗GBM抗体が陽性となる。 -前者はミエロペルオキシダーゼ（MPO）エラスターゼとラクトフェリンに対する抗体であり、後者は細胞質に分布するセリンタンパク質3（PR3）を抗原とする抗体です。 P-ANCA が陽性となることがある。
3.腎生検
ルーチンの光学顕微鏡検査に加え、通常は直接免疫蛍光染色が必要である。 腎病変を伴う免疫介在性肺胞出血症候群では、腎病理は壊死性糸球体腎炎であり、組織学的変化の程度は様々で、軽度の尿細管周囲膜の肥厚から、腎動静脈管炎を伴う重度の半月体性糸球体腎炎まである。 様々な疾患の免疫蛍光染色は、異なる症状を持っている、糸球体基底膜に沿って抗基底膜抗体（ABMA）疾患は、堆積コラーゲン血管症と特発性免疫複合体介在性糸球体腎炎は、粒状沈着である一方、PIGNの免疫蛍光検査は陰性であり、血清学的ANCA、ABMA、ANAおよび他の検査と組み合わせることで、診断、治療、および判断の予後の意義を向上させることができます。
4.気管鏡検査
気管内視鏡検査と肺胞洗浄（BAL）は、肺胞出血の診断を確定し、感染症や気道局所病変による出血を除外することで、鑑別診断や出血の原因究明に役立ちます。 フェリチン含有細胞の顕微鏡検査も、肺胞出血の確認に有用である。
5.肺生検
DAHでは経気管支肺生検の診断的価値は低く、原因を特定するためには開胸肺生検が必要である。 肺生検は、ルーチン検査で同定されず、比較的状態が安定しており、片側の肺萎縮に耐えられる患者にのみ適している。 重度の肺出血や呼気不全のある患者は開肺生検には適さない。開肺生検は、術後に感染や気胸を伴うことがある。
診断
1976年、Teichmanは以下の診断条件を提唱した：(1)繰り返される喀血、(2)血尿、尿細管および他の糸球体腎炎様変化、(3)鉄治療が有効な小球性、低色素性貧血、(4)肺の急速な吸収は、さまよう斑状浸潤影を持っている、(5)喀痰は、フェリチン含有マクロファージを持っていることがわかり、診断することができる、(6)直接免疫蛍光またはラジオイムノアッセイ、血液の繰り返し検査は、抗糸球体基底浸潤があることを証明するかもしれない。 (6) 直接免疫蛍光法やラジオイムノアッセイにより、血液検査を繰り返すことで、抗糸球体基底膜抗体の存在を証明できる。(7) 腎生検や肺生検では、糸球体や肺胞嚢の基底膜に免疫グロブリンの沈着がみられ、線状に配列している。
1.臨床的特徴
発症は急速で、呼吸器感染の徴候が最初に現れ、進行性の増悪傾向があり、最初の喀血、すぐに腎炎の変化、腎不全の症状が現れる。 また、様々な重症度の糸球体腎炎で始まることもあり、肺の異常は病気の後期に現れることもある。
2.臨床検査
白血球増加、蛋白尿、赤血球と白血球の尿細管パターンを伴う尿沈渣。 喀痰には赤血球のほか、「フェリチン」を含む上皮細胞がみられることがある。
3.補助検査
X線検査、腎臓やその他の組織の病理学的検査が診断の確定に役立つ。
4.典型的な患者の三徴候
(1)肺胞底膜に線状のIgG沈着を伴う肺出血。
(2)毛細血管壊死を伴う腎臓の巨大な三日月形成（毛細血管外増殖性腎炎）とIgGの線状沈着を伴うGBMを伴う急性腎炎症候群。
(3）血清抗GBM抗体陽性。
5.診断上の注意
(1)肺および/または腎臓に軽度の症状を示す患者や、両臓器が非同期に病変を発症する患者がいる。 抗塩基膜自己免疫過程が肺または腎臓のどちらか一方にのみ起こることもある。
(2)抗基底膜腎炎と他のタイプの糸球体疾患（主に膜性腎症）との間に移行がみられることがある。
(3)時折、自己免疫機能障害により非特異的基底膜抗体が産生され、肺や腎臓以外の臓器にも障害を起こすことがある。
(4)自己免疫の高活性期などでは、抗GBM抗体が大量に沈着し、血清抗GBM抗体が一過性に陰性化することがある。 Goodpasture症候群の典型的な腎臨床症状、病理症状を呈し、肺障害を伴い、血清抗GBM抗体が陰性であった症例が報告され、高活動期に標的臓器に抗体が大量に沈着したためではないかと考えられた。
(5）血管炎を併発したGoodpasture症候群：Rydelらは、血漿交換および細胞毒性薬投与中に難治性てんかんを発症したGoodpasture症候群の18歳男性患者を報告した。 は血管炎を示したが、血清ANCAは持続陰性であった。 Kalluriらは、急性腎不全を伴う結節性肺浸潤を呈し、c-ANCA陽性の患者を報告している。腎臓の組織学的検査では、糸球体にIgGとC3が線状に沈着し、血清では抗GBM-IgGが高力価であった。
鑑別診断
肺出血の原因となる疾患の多くは、有効な治療を行う前にGoodpasture症候群と注意深く鑑別する必要がある。 例えば、進行した腎不全患者における肺出血は凝固障害によるものである可能性があり、一方、肺出血はある疾患の初期段階でも起こることがある。 肺出血の一般的な原因は、多い順に、ワイル肉芽腫症や全身性壊死性血管炎を含む血管炎、抗糸球体基底膜（AGBM）病、膠原病血管障害、IgA腎症（IgAN）、他に分類されない肺性腎症候群、IPHである。
合併症
最も一般的な合併症は溶血性尿毒症症候群の肺における出血で、呼吸不全や窒息につながる。
治療
急性期には気管挿管、補助換気、血液透析が必要となることが多い。 その後の管理は、高用量のコルチコステロイド（メチルプレドニゾロン）、免疫抑制剤であるシクロホスファミドの使用、および循環している抗糸球体基底膜抗体を除去するための反復血液透析に依存する。 免疫抑制療法の経過は非常に多様で、患者によっては12～18ヵ月かかることもある。 進行した腎疾患では、長期の血液透析または腎移植が可能である。
1.1回2リットルの血漿を1日1回または1日おきに集中的に投与する。 プレドニゾン、シクロホスファミド治療と併用する。
2.メチルプレドニゾロンショック療法。 プレドニゾンとシクロホスファミドの経口補充。
3.透析療法と腎移植：急性腎不全が透析の適応を満たす場合は、透析を早期に実施し、維持透析や腎移植は末期に実施する。