喀血とは.声帯以下の気道や肺組織からの出血を指し.口から吐き出すことを「喀血」といいます。症状としては.痰に血が混じる場合と.多量の喀血が見られる場合があります。そのため.臨床的には喀血の量によって.患者さんを小喀血.中喀血.大喀血に分類することが多い。通常，喀血は 24 時間で 100ml 以上，600ml 以上と定義される。
喀血の重症度判定は.喀血量に過度にとらわれず.栄養状態.顔色.脈拍.呼吸.血圧.チアノーゼの有無など.患者の全身状態と合わせて行うことが重要であることを強調しておきたい。また.病気が長引いたり.咳が弱い人は.少量の喀血でも窒息死することがあるので.こうした患者さんにも喀血に対する治療の原則に則って治療する必要があります。
原因について
(A）原因
肺には.肺循環と気管支循環という2つの血管群があります。肺動脈とその分枝は.右心室動脈の円錐部から発生する低圧系で.肺への血液供給の約95％を担っています。大動脈に由来する気管支動脈は高圧系で.一般に肺への血液供給の約5％を.主に気道と支持構造物に供給している。統計的には.喀血の患者さんの出血の90%は気管支循環からで.肺循環からの出血は約10%に過ぎません。
喀血の原因となる疾患は100種類近く知られています。それらは解剖学的部位により.(1)気管・気管支疾患.(2)肺疾患.(3)循環器疾患.(4)全身疾患に大別される。
最近の内科・外科系の総合的な研究によると.上記の一般的な原因のうち.喀血の一般的な原因は.以下の順である。気管支拡張症（約30％），②肺癌（約20％），③肺結核（約15％～20％）。
(II) 病因
喀血は.気管支および周辺組織の炎症・気管支閉塞による気管支壁・内腔の破壊・変形に起因し.しばしば気管支動脈と肺動脈複合体の末端枝の拡張など毛細血管の拡張や吻合を伴い.破裂動脈瘤を形成するので多量の喀血を繰り返すことがあります。
症状や診断方法について
再発性喀血は数年から数十年続くことがあり.少量の血痰から多量の喀血まで.重症度はさまざまです。咳や痰などの呼吸器症状がなく.再発性喀血を主症状とする患者さんもいます。
一般に.病歴聴取.身体所見のほか.上記のような検査を行えば.喀血の原因を正しく診断することができる。喀血は全身性疾患の臨床症状の一部であることが多く.綿密な身体検査が喀血の病因を診断するのに役立ちます。
どのような検査を行うべきか
1. 血液学的検査 白血球の総数が炎症で増加し.核の左方移動がみられることが多い。乳児期の白血球が認められる場合は.白血病の可能性を考える必要があります。好酸球増多は.しばしば寄生虫病の可能性を示す。出血性疾患の場合は.凝固時間.プロトロンビン時間.血小板数などを測定し.必要に応じて骨髄検査を行う必要があります。
2.喀痰検査 喀痰塗抹と培養により.一般病原細菌.結核菌.真菌.寄生虫の卵.腫瘍細胞などを調べます。
胸部X線検査 胸部X線検査は喀血の診断に大きな意味を持つので.ルーチン検査項目とする。複数の体位が必要であり.必要に応じて前弓部.点状フィルム.断層撮影を追加すること。胸部X線写真で気管支分布に沿ったcurly shadowの存在は.ほとんどが気管支の拡張を示唆し.liquid flatは肺膿瘍に多く.充実性病変はほとんどが肺腫瘍と考えられる。注目すべきは.病巣からの大量出血時に血液が隣接気道に吸引されることがあり.そのような吸引によって肺胞が充満し.血液吸引性肺炎を形成することがあることである。初期には実質的な肺病変と混同しやすいのですが.血液誤嚥性肺炎は1週間以内に吸収されることが多いので.再撮影することで鑑別が可能になります。
2. 胸部CTは非侵襲的な検査であり.肺機能障害のある方にも安心して受けていただけます。ただし.活発な喀血のある患者さんでは.基本的に喀血が止まってから実施する必要があります。胸部CT検査は.胸部単純X線検査と比較して.心臓や肺門血管と重なる病変や小さな局所病変を検出することができるという独自の利点がある。安定した気管支拡張症患者の評価において，胸部 CT は気管支造影にほぼ置き換わっている．海外の研究では，嚢胞性気管支拡張症に対するCTの感度は100％，柱状気管支拡張症は94％，特異度はともに100％であったと報告されている．価格的な要因から.胸部CTは現在でも喀血患者の第二選択検査項目としてのみ使用されている。
3.気管支鏡検査 喀血の原因診断が不明確な方.保存的内科治療で止血効果が乏しい方に対して.現在.喀血時の早期気管支鏡検査が提唱されています。その根拠は
(1) 早期に気管支鏡検査を行うことで.出血部位をより正確に特定できる。
(2)喀血の原因の正しい診断を大幅に向上させることができる。
(3) 治療法（手術.気管支動脈塞栓術など）を選択・実施するための根拠となる。
(4) 出血部位に直接局所止血を行うことができる。
気管支鏡の種類は.硬性気管支鏡と軟性気管支鏡（光ファイバー気管支鏡など）に分けられます。通常.外科医は硬性気管支鏡を好み.呼吸器医は細気管支鏡を好みます。これに対し.光ファイバー気管支鏡は.操作が簡単で.全身麻酔を必要とせず.広い範囲を見ることができ.損傷も少ないため.広く採用されています。しかし.出血量が光ファイバー気管支鏡の吸引能力を超えてしまったり.血栓が光ファイバー気管支鏡に染まり閉塞する症例を繰り返すと.代わりに硬性気管支鏡を使用する必要があります。あるいは.出血多量による窒息を防ぐため.また.光ファイバー気管支鏡の吸引管の内腔や末端が血栓でふさがれた後.洗浄や再投入のための抜管を容易にするため.気管挿管を行うべきである。喀血中の気管支鏡検査には一定のリスクがあることを強調しておく。したがって.検査前に必要な蘇生準備.特に窒息に対する蘇生準備を行う必要がある。また.検査中の酸素投与や心電図.血圧.酸素飽和度などのモニタリングにも注意し.有害事象の発生を抑える必要があります。
4.気管支撮影 胸部CTや光ファイバー気管支鏡の普及により.直径わずか数ミリの気道を直視で観察できるようになった。また.気管支鏡検査は低酸素や気管支痙攣を起こす危険性があり.大量喀血のある患者さんには耐えられないことが多い検査方法です。したがって.最近の喀血や活動性の喀血を伴う患者においては.その診断的価値はかなり限定的である。現在，気管支造影は主に次のような目的で行われている．(i) 限定的気管支拡張症（孤立性肺葉を含む）の存在を確認するため.(ii) 外科的治療を受ける予定の限定的気管支拡張症患者においてより広範な病変の存在を除外するため.です。
5.血管造影
(1)選択的気管支動脈造影法。近年.喀血患者306例中.気管支動脈からの出血が280例（91.5％）.肺動脈からの出血が26例（わずか8.5％）というデータ群が発表された。また.72名の喀血患者を対象とした別の研究では.肺動脈からの出血はわずか8.4％であった。喀血患者における出血の大部分は気管支動脈系から生じていることがわかる。選択的気管支動脈造影は.出血部位を正確に明らかにするだけでなく.気管支動脈の異常拡張.歪み.動脈瘤形成.体肺循環交通枝の存在などを検出し.気管支動脈塞栓治療の基礎とすることができる。
(2)肺動脈造影。空洞性肺結核.肺膿瘍などによる難治性喀血や.びらん性偽性動脈瘤.肺動脈奇形が疑われる場合は.選択的気管支動脈造影とともに.肺動脈造影を追加する必要がある。
6.アイソトープ検査 出血が止まった後.換気・灌流検査を行うと.肺塞栓症の診断が明確になります。
治療方法
(A) 治療法
1.一般的な治療法 喀血のある患者には絶対的な安静が必要である。医療従事者は患者に患側を取るように指示し.患者の緊張と恐怖を取り除くために説明をよくする必要がある。喀血時は.出血の悪化や途中の段差による窒息死を避けるため.多少の不要な移動はできるだけ控える。同時に.呼吸器閉塞や肺無気肺を起こさないように.気道に滞留した血液を咳き込むように促す。患者が過度に緊張している場合は.ジアゼパム2.5mgを2回/日経口投与.ジアゼパム注射液10mgを筋肉内投与など.少量の鎮静剤を使用する。頻繁に出る咳やひどい咳には.ペントキシフィリンPentoxifylline 25mg, 経口.3回/日.エプラドンEpradone 40mg, 経口.3回/日などの咳止めを使用する。必要であれば.コデインCodeine 15-30mg.経口.3回/日。ただし.高齢者や虚弱な患者には.咳止めを投与してはならない。また.肺機能不全の患者には.咳嗽反射を抑制し.窒息の原因となることを避けるため.モルヒネ.ペチジンの投与は禁止されています。
2.止血治療
(1)薬物による止血
下垂体後葉ホルモン：血管平滑筋に直接作用し.強い血管収縮作用がある。小肺動脈が収縮するため.肺の血流が急激に減少し.肺循環の圧力が低下するため.破裂した肺血管での血栓形成が促進され.止血が達成される。具体的な使用方法：下垂体後葉5～10U 25％ブドウ糖液20～40ml.緩徐な鎮静（10～15分注射）；又は下垂体後葉10～20U 5％ブドウ糖液250～500m1.静置点滴を行う。必要に応じて1回6～8時間繰り返す。投薬中.頭痛.顔面蒼白.発汗.動悸.胸部圧迫感.腹痛.便通.血圧上昇等の副作用が発現した場合には.鎮静剤の注射速度又は点滴速度を遅くするなどの注意が必要である。高血圧症.冠動脈疾患.動脈硬化症.肺性心疾患.心不全.妊娠中の患者には.慎重に使用するか否かを決定する。
血管拡張剤。肺血管を拡張することにより.肺動脈圧.肺楔入圧を低下させ.同時に体循環の血管抵抗が減少し.返血量が減少し.肺の血液が四肢や内臓循環にシャントされ.「内出血」の役割を果たす。これにより.肺動脈圧.気管支動脈圧が低下し.止血の目的が達成される。特に.高血圧症.冠動脈疾患.肺動脈疾患.妊娠など.下垂体後葉ホルモンの使用が禁忌とされている患者さんに適しています。一般的に使用されるのは
A. フェントラミン。α遮断薬であり.一般的な用法は10-20mg 5%ブドウ糖液 250-500ml.点滴静注.1回/日.5-7日間である。この方法で約80％の効率で喀血を治療できることが国内外で報告されている。治療における副作用はほとんどないが.姿勢低揚や血圧低下の発生を防ぐため.投薬中はベッド上で安静にする必要がある。血液量が不足している患者には.血液量を補充することを基本として本剤を使用する。
B. プロカイン 一般に用いられる用量は.25％ブドウ糖液50mg 20-40m1 .静脈注射.4-6時間；または5％ブドウ糖液300-500mg 500ml .静注.1回/日である。本剤を初めて使用する場合は.皮膚テストを実施すること。
アトロピンとスコポラミン アトロピン1mgまたはスコポラミン10mgを筋肉内または皮下に注射すると.喀血した患者に対して良好な止血効果もある。また.isosorbideやchlorpromazineも喀血の治療に使用され.一定の効果が得られている。
4.一般的な止血剤：主に凝固機構を改善し.毛細血管と血小板の機能を強化し.役割を果たす。などがある。
A. アミノヘキサン酸（6-アミノカプロン酸.EACA）.アミノメチル安息香酸（止血性芳香族酸.PAMBA）：フィブリンの溶解を阻害することにより止血剤として作用する。具体的な使用方法 アミノヘキサン酸（EACA）6,0gを5％ブドウ糖液250mlに溶解し.点滴静注.2回/日；又はアミノメチル安息香酸（PAMBA）0,1～0,2gを25％ブドウ糖液20～40mlに溶解し.緩徐点滴静注.2回/日；あるいはアミノメチル安息香酸（PAMBA）0,2gを5％ブドウ糖液250mlに溶解し.点滴静注.1～2回/日。
B. フェノールスルホンアミド：血小板の機能と接着を増強し.血管の透過性を低下させて止血を達成する効果がある：具体的な使用法。フェノールスルホンアミド0.25gを25％ブドウ糖液40m1に溶解し.1～2回/日点滴静注.又はフェノールスルホンアミド0.75gを5％ブドウ糖液500m1に溶解し.1回/日点滴静注する。
C. バシトラシン（Bacitracin）。ブラジル産マムシの毒を分離・精製したトロンビンの一種。1アンプルに1グラム単位（KU）のバクリマーゼを含む。1KUのバクトリマーゼを20分間注射すると.健常成人の出血時間は1/2ないし1/3に短縮し.その効果は2～3日間維持される。本剤は止血効果のみを有し.その結果血液中のプロトロンビン数が増加することはないので.一般に血栓症の危険性はない。静脈内または筋肉内に注射し.また局所的に使用することもできます。1日の投与量は.成人で1.0～2.0KU.小児で0.3～1.0KUですが.過剰摂取により効果が減弱する可能性があることに留意してください。
このほか.毛細血管の漏出を抑えるカバクロン（アンルオ血）.トロンビノーゲン合成に関与するビタミンK.ヘパリンに対抗するフィセチン.漢方の雲南白綾湯.各種止血粉剤などがある。臨床的な喀血は気管支や肺血管の破裂によるものが多いことから.上記の薬剤は一般に喀血の補助療法としてのみ使用される。
(2）喀血治療における気管支鏡の応用：喀血が持続し.薬物療法で効果が得られない患者には.適時に光ファイバー気管支鏡検査を実施する必要がある。その目的は.第一に出血部位を明らかにすること.第二に気道内の汚血を除去すること.第三に血管収縮剤.トロンビン.バルーンタンポナーデにより効果的に止血することである。出血が多い場合は.まず硬性気管支鏡で溜まった血液を除去し.硬性気管支鏡から光ファイバー気管支鏡を入れて出血部位を探し.止血を行うのが一般的です。現在.気管支鏡の助けを借りて一般的に採用されている止血法は以下の通りです。
気管支洗浄：4℃に冷やした生理食塩水50mlを使用し.光ファイバー気管支鏡を通して出血した肺の分節に注入し.1分間放置後.吸引することを数回連続して行う。一般に.1人の患者に必要な洗浄液の総量は500mlである。喀血患者23名の1群では，この方法で治療後，全例で喀血がコントロールされ，そのうち2名は洗浄後数日で再喀血したが，同じ方法で2度目の洗浄を行うと喀血が止まった。筆者も数回この方法で喀血した患者を治療し.良好な結果を得ている。氷水生理食塩水の灌流により局所の血管収縮が起こり.血流が遅くなるため.凝固が促進されたものと推定される。
局所の薬物療法 エピネフリン溶液（1：20000）1～2mlまたはトロンビン溶液（40U/ml）5～10mlを光ファイバー気管支鏡で出血部位に滴下すると.血管収縮の役割と凝固促進ができ.止血効果に優れる。また.40U/mlのトロンビン溶液5～10mlに2％フィブリノゲン溶液5～10mlを加え.よく混合した後.出血部位に滴下すると.より良い止血効果が得られると報告されている。
バルーン充填。フォガティバルーンカテーテルを光ファイバー気管支鏡で出血部位の肺尖または肺尖下の気管支に到達させた後.カテーテルを通してバルーンを膨らませるか水を充填することにより.出血部位の気管支を満たし止血を行う方法。また.過剰な出血による健常肺への血液の溢流を防ぎ.健常肺のガス交換機能を効果的に保護することができます。一般に.バルーン装着後24～48時間経過するとバルーンは弛緩し.さらに出血することなく数時間の経過観察後にチューブは抜去される。バルーンタンポネード法で治療した喀血患者14名を1群として.そのうち10名の出血がコントロールされた。6週間から9ヶ月の経過観察後.再出血は起こらなかった。また.動脈塞栓術や外科手術を受ける患者の術前サポートとして.バルーンタンポネード法がよく使われる。手術中は.バルーンの過膨張や滞留時間の延長による気管支粘膜の虚血性損傷や閉塞性肺炎の発生に注意する必要がある。
(3) 選択的気管支動脈塞栓術。肺には気管支動脈と肺動脈による二重の血液供給があるため.二つの循環系の間にはしばしば潜在的な交通路が存在し.それらは時間的調節や相互補償の機能を有しています。気管支動脈を塞栓した場合.通常.気管支や肺の組織が壊死することはなく.喀血に対する気管支動脈塞栓術の客観的な根拠となる。過去20年間.動脈塞栓術は喀血患者の治療に広く用いられてきた。特に.両側性病変や多発性出血部位.手術に耐えられない心機能や肺機能の低下.縦隔や大血管に浸潤した進行肺癌の患者さんには.外科的治療よりも動脈塞栓術の方が適しています。
塞栓療法は通常.出血部位を特定する選択的気管支動脈造影と同時に行われる。ただし.胸部X線写真陰性.両側性病変.片側病変で出血源の説明がつかない場合は.選択的気管支動脈造影を行うことができません。この場合.光ファイバー気管支鏡検査により.喀血の原因や出血部位が明らかになり.選択的気管支動脈造影や気管支動脈塞栓術を行う条件が整うことが多いのです。出血部位が明確になれば.吸収性ゼラチンスポンジ（ゼラチンスポンジ）.酸化セルロース.ポリウレタン.無水アルコールなどの塞栓材を使用して.病変が疑われる動脈をできるだけ多く塞栓することができるようになります。気管支系.側副系の動脈を塞栓しても出血が続く場合は.肺動脈出血の可能性を考える必要があります。糜爛性仮性動脈瘤.肺膿瘍.肺動脈奇形.肺動脈破裂などがあげられる。この場合.肺動脈の血管造影も行い.病変の存在が明らかになれば.同時に肺動脈塞栓術を行うことが推奨されます。喀血に対する気管支動脈塞栓術の最近の効果は確実で.一般文献では効率は80％程度に達すると報告されています。しかし.あくまで緩和治療であり.手術.抗炎症.抗結核などの病因治療に取って代わることはできない。
なお.血管造影で出血した気管支動脈から脊髄動脈が出ている場合は.脊髄損傷や対麻痺の危険があるため.塞栓術は禁忌とされています。
(4)放射線療法 手術や気管支動脈塞栓術に適さない進行肺癌患者や肺静脈瘤感染による大量喀血患者の一部に.限定的な放射線治療が有効であることが文献上報告されています。放射線治療により.照射部位の血管外組織の浮腫.血管の腫脹・壊死が起こり.血管塞栓や閉塞が起こり.止血効果があると推定されます。
3.外科的治療 喀血の患者さんの大部分は.上記の措置の治療後に出血をコントロールすることができます。しかし.積極的な保存療法を行っても止血が困難で.喀血が直接生命を脅かす一部の患者さんに対しては.外科的治療を検討する必要があります。
(1) 手術の適応：(1) 24 時間で 1500ml を超える喀血.または 24 時間で 500ml の喀血があり.内科的治療で止血傾向のない場合 (2)手術の適応はない。(2) 窒息症の前駆症状を伴う喀血を繰り返すもの。(3) 葉肺又は片肺に明らかな慢性不可逆性病変（気管支拡張症.空洞性結核.肺膿瘍.肺アスペルギルス症等）があるもの。
(2) 手術の禁忌 ①両肺の広範なびまん性病変（両肺の広範な気管支拡張症.多発性気管支肺嚢胞など）。全身状態が不良で.心肺機能の補正が不十分な場合。(3)非原発性肺病変に起因する喀血。
(3)手術時期の選択 手術前に胸部X線検査.光ファイバー気管支鏡検査を行い.出血部位を明確にする。同時に.患者の全身状態.心機能.肺機能を総合的に評価する必要がある。心機能検査.肺機能検査ができない患者さんについては.病歴.身体所見から総合的に判断すること。特に.肺切除後の肺機能の推定は.正確を期すよう努める。手術のタイミングは.喀血の間隔をみて選択するのがよい。この段階での手術は合併症が少なく.成功率も高い。海外のデータ群によると.活発な喀血時の手術の死亡率は37％と高く.大多数の患者の直接の死因は手術中の血液の吸引によるものである。一方.喀血の合間に手術を行った場合の死亡率は8％に過ぎない。喀血の間に手術を行えば.死亡率を大幅に下げることができることがわかる。
4. 4.合併症の管理
(1) 窒息 喀血患者の主な危険因子は窒息であり.最も重要な死因である。したがって.喀血の治療中は.常に窒息の発生に注意する必要がある。明らかな胸部圧迫感.過敏性.喉頭鳴動.浅くて速い呼吸.大量の発汗.片側（または両側）の呼吸音の消失.あるいは錯乱などの窒息の臨床症状が認められたら.直ちに次の措置をとり.患者の蘇生に全力を尽くすべきである。
気道を塞いでいる血液をできるだけ早く取り除き.気道を確保する： 患者の頭を下に向け.上半身がベッドの縁と45℃～90℃の角度になるように素早く抱き上げる。助手は患者の頭を真ん中で軽く押さえて背中側に曲げ.気道の曲がりを少なくする。そして.患者の背中を叩いて.気道に溜まった血液をできるだけ流し出します。同時に口をこじ開け（義歯に注意）.中咽頭の血液を洗浄し.太いカテーテル（またはフィブリノスコープ）を使って鼻から気管に血液を吸引する。
2.酸素吸入を行う。直ちに高流量酸素吸入を行う。
静脈アクセスを速やかに確立する。2本の静脈路を確保し.必要に応じて呼吸促進剤.止血剤.血液量の補充を行うのがよい。
絶対安静：窒息が解除されたら.頭低足高の体位をとり.体位排膿を促す。胸部に氷嚢を置き.気道に溜まった血液を咳き込むように促す。
再窒息防止のためのバイタルサインの監視強化：血圧.心拍数.心電図.呼吸.酸素飽和度の監視に注意し.気管挿管.人工呼吸器などの設備を整え.再窒息防止に努める。
(2) 出血性ショック：大量喀血により.脈拍が細くて速い.四肢が濡れて冷たい.血圧低下.脈圧差の減少.さらには意識障害などの出血性ショックの臨床症状が現れた場合には.出血性ショック治療の原則に従って蘇生術を行うこと。
(3) 誤嚥性肺炎。喀血後.血液の吸収により発熱し.体温が38℃前後.あるいは解熱しない状態が続く.激しい咳.総白血球数の上昇.核の左シフト.胸部X線写真で前回に比べ病変が増加するなど.誤嚥性肺炎や結核の病巣拡大が複合的に見られることが多く.抗生剤や抗結核剤の投与を十分に行う必要がある。
(4) 肺無気肺：大量の喀血により.血栓が気管支を塞いだり.患者が極度に衰弱しているため.鎮静剤や鎮咳剤の過剰投与により気管支の分泌物や血液が排出されず.肺無気肺を起こしやすくなっています。肺無気肺の治療は.まず血液や痰の排出を行い.咳を促し.手助けすることから始まります。肺無気肺が長く続かない場合は.アミノフィリン.α-キモトリプシンなどをネブライザーで吸入し.気道を湿潤させて閉塞物の排出を促進させることを試みる。もちろん肺無気肺の解消には.光ファイバー気管支鏡下で気管支の局所洗浄を行い.気道の閉塞を解消することが最も効果的です。
予後
喀血は5％未満であるが.死亡率は7％～32％と高いので.重く受け止める必要がある。