発熱性好中球減少症（FN）は.38.5℃を超える口腔内温度の上昇.または2時間以上連続して測定した38.0℃を.絶対好中球数（ANC）< 0.5 x 109/L または予想< 0.5 x 109/L と共に定義します。
FNの発生.合併率および死亡率は
予防・治療手段の進歩にもかかわらず.FNは依然として は.がん治療において最も懸念される合併症であり.化学療法の遅延や投与量の減少による治療効果の低下だけでなく.合併症や医療資源投資の増加の大きな原因となっています。 FNによる死亡率は年々着実に減少していますが.それでも比較的大きな割合を占めており.全死亡率は固形がん患者で約5％.一部の血液悪性腫瘍では最大11％となっています。
確認された菌血症の患者の予後は悪く.グラム陰性菌と陽性菌の死亡率はそれぞれ18%と5%です。 死亡率はMASSC予後スコアと相関があり.MASCCスコア>21ではわずか3%だが.MASCCスコア<15では最大36%になる。 高齢の患者は化学療法後に発熱性好中球減少症を起こしやすく.合併症や死亡率も高くなる。 しかし.組み入れ基準の関係で.高齢者を対象としたプロスペクティブな試験は少なく.比較的具体的な治療法の推奨がないのが現状です。
標準的な血液培養における陽性微生物の検出率は.患者が予防的な抗菌薬使用中かどうか.中心静脈カニュレーション（CVC）をしているかどうかに依存します。 ある固形腫瘍の試験では.CVCを持つ患者のごく一部にしか抗菌薬の予防投与が行われず.ほとんどの患者は受けていない。 血液腫瘍の試験では.CVCを持つ患者の割合が17％から31％と高かった。
病原性感染症は治療センターによって異なりますが.ここ数十年の間に.FNでは主にグラム陰性感染症からグラム陽性感染症へとシフトしており.FN血液培養陽性の70％がグラム陽性でした。 ESBLグラム陰性菌.バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）.MRSAなどの薬剤耐性株は増加傾向にあり.フルコナゾール耐性カンジダ感染症（Pseudomonas graminearum.Pseudomonas smoothus）なども増加しています。
患者教育と適切な政策
FNの治療を成功させるには.潜在的な感染症に対する迅速な認識と迅速な対応が前提となるため.体温のモニタリング.医療従事者への連絡のタイミングと方法の指示など.院外患者への教育が重要である。 さらに.FNが疑われる場合.明確な計画があれば正しい管理ができるのに.FNで救急外来を受診する患者もいるため.FNの疑いに対する迅速な対応に関する地域の方針が重要である。
初期評価
化学療法.予防的抗菌薬.併用するグルココルチコイド.最近の手術歴.アレルギー歴など.詳細な病歴を確認すること。 特に.過去に抗菌薬耐性の微生物や細菌感染症があった場合は.臨床記録を確認し.過去の陽性微生物感染症の履歴を特定することが重要であり.治療の指針になります。
最初に循環機能と呼吸機能を評価し.必要であれば蘇生を行い.その後.FNのために経験的に選択された抗菌薬が特定の感染症（例：市中肺炎）をカバーしないことがあるため.根本的な感染巣を確認することが重要である。
好中球減少症患者における感染症の徴候や症状は.特にグルココルチコイド療法を受けている患者においては明らかではありません。 不快感.低血圧.低体温を呈するFN発症リスクのある患者は.グラム陰性細菌性敗血症を発症している可能性があるため.迅速な治療が必要であることを警告する必要がある。
好中球のレベルを明らかにするための緊急の血液検査.早期治療を導くために重要である必要な他の検査。 末梢静脈血.静脈留置カテーテル.喀痰.尿.皮膚スワブ.便の二次血液培養は.適切な臨床症状がある場合.経験的広域抗菌薬療法の前に行う。
ハイリスク患者
MASCCスコアがハイリスクであるFN患者.または医師がハイリスクの特徴を持つと判断した患者は.入院して直ちに広域スペクトル抗菌薬静脈内投与を開始する必要があります。
1.抗菌薬静脈内投与の選択
MRSAやグラム陰性耐性菌をカバーする必要があるため.経験的治療の選択には地域の細菌分布と耐性が重要である。 単剤療法（セフタジジムなどの抗シュードモナスセファロスポリン系抗菌薬やカルバペネム系抗菌薬）と併用療法を比較したメタアナリシスでは同等の効果が認められたが.長期の好中球減少症や菌血症の患者では.βラクタマーゼ殺菌作用を有する抗菌薬とアミノグリコシド系の併用が好ましいため.適切かどうかは依然として不明。
2.特殊な治療
標準的な広域抗菌薬療法に加え.実際にはいくつかの特殊な治療レジメンを必要とする施設も多い。 治療期間は非常に多様であり.現時点では地域の抗菌薬療法のガイドラインに従うべきである。
（1）中心静脈留置：カテーテル関連感染が疑われる場合.カテーテル内の培養陽性までの時間と末梢の血液培養陽性までの時間が異なるため.陽性アラームまでの時間の差（DTTP）を測定するために.カテーテル内と末梢の両方から血液培養を採取する必要があります。 2時間以上の場合は.カテーテル関連菌血症を強く示唆する。
すべてのFNカテーテル関連感染症（CRI）は.カテーテルの抜去だけでなく.静脈内抗菌薬の種類と治療期間の決定が必要です。 CRIが疑われる場合
患者が安定しており.微生物感染の証拠がない場合.カテーテルは抜去せず.グラム陽性菌をカバーするためにバンコマイシンなどのグリコシドを使用することが必要である。 バンコマイシンの代替としてテイコプラニンを使用することができ.これは輸液の終盤に1日1回投与されます。 CRIの治療がうまくいくか.カテーテルを抜く必要があるかは.血液培養で分離された病原体に関係しています。
コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）CRIでは.患者が安定している場合.カテーテルを留置するよう試みるべきである。 CNS菌血症に対して抗菌薬を投与したCVC新生児を対象とした前向きコホート研究では.46％の症例でカテーテルの留置に成功した。 成人を対象とした最近のレトロスペクティブ研究では.CNSによるCRIの抗菌薬治療の成功率は93％であり.4ヶ月のフォローアップでの再感染率はわずか8％であったと報告されている。 カテーテル留置はCNS菌血症には影響しないが.再発の重要な因子となる。
カテーテル抜去の適応は.内腔感染.移植ポート感染.適切な治療にもかかわらず持続する菌血症.非定型マイコバクテリア感染.カンジダ菌血症など。 黄色ブドウ球菌感染症の治療については.ドイツではカテーテルの抜去が推奨されていますが.韓国の研究では適切な黄色ブドウ球菌治療によりカテーテル留置の成功率は50％とされており.現在のところ意見が分かれています。
カテーテルの留置は.血流インプラント感染のリスクとのバランスをとる必要があるため.可能であればカテーテルを抜去することが推奨されていますが.治療により短期間留置することもあります。 正しい抗菌薬治療にもかかわらず.発熱が続く場合や菌血症は.カテーテル抜去の適応となる。
（2）肺炎 臨床的あるいは画像診断で肺炎と診断された場合.レジオネラやマイコプラズマなどの非定型病原体に対する抗菌薬の適用が必要であり.マクロライドを中心にエンドカンナビノイド系抗菌薬を併用する。 呼吸数が速い.酸素が抜けている.低酸素濃度で酸素飽和度が急激に低下している場合はニューモシスチスの感染を考慮する必要があります。 感受性因子としては.グルココルチコイドの使用歴.臓器移植後の免疫抑制剤の使用.プリンアナログの使用などがある。 ニューモシスチスの感染が疑われる場合は.スルファメトキサゾールを大量に配合する。
（3）蜂窩織炎：皮膚病原体をカバーするためにバンコマイシンを追加する。
（4）腹腔内または骨盤内敗血症：腹腔内または骨盤内敗血症の臨床的または微生物学的証拠がある場合.メトロニダゾールの治療が必要です。
(5)クロストリジウム・ディフィシル感染を評価するための下痢.疑われる場合はメトロニダゾールの投与が必要である。
(6) カンジダ症患者の全身性カンジダ感染発症の危険因子は.長期の好中球減少であり.これらの患者のほとんどは血液悪性腫瘍のデバルキング療法を受けている。 カンジダ菌血症の診断は血液培養で確認する必要があるが.血液培養は結果が出るまで数日かかることが多く.治療は通常一過性に終わる。 発熱を伴い.広域抗菌薬療法が3～7日間無効であった場合に抗カンジダ療法を考慮すべきであり.治療開始前に胸部CTを行い.典型的な画像変化を調べる必要があります。
第一選択の経験的治療は患者に依存し.患者がアゾール系に曝露したことがある場合や明らかに非カンジダ・アルビカンス感染である場合は.リポソーム・ジスルフィラマイシンBやカスポファンギンなどのエキノカンディン系の抗菌薬が正しい第一選択の治療法です。 侵襲性アスペルギルス感染症の発症リスクが低く.地域の疫学データでアゾール耐性カンジダの発生率が低く.アゾール系抗真菌薬による予防的治療を受けていない場合は.フルコナゾールを第一選択薬として使用することができる。
抗真菌療法を開始したら.好中球が回復するまで.あるいは真菌感染が証明されている場合は少なくとも14日間継続する必要があります。
（7）肺浸潤性急性骨髄性白血病に対する導入化学療法中や同種造血幹細胞移植を受けた患者では.侵襲性アスペルギルス感染症の可能性がある。 抗菌薬治療に対する反応性を繰り返し評価する必要があり.治療効果が得られない場合は.感染症の性質をさらに明確にする必要がある。 アスペルギルス感染が疑われる場合は.高解像度CT検査を行い.ハローを伴う結節やガラス状の変化など.アスペルギルス感染の典型的な特徴を探す必要があります。 浸潤が認められた場合は.可能であれば気管支肺胞洗浄を実施する必要がある。
真菌感染症やニューモシスチス感染症の適切な治療は.感染症（ID）専門医が推奨する必要があります。 アスペルギルス感染症が疑われる場合は.ボリコナゾールまたはリポソームジスルフィラマイシンBを使用する。治療に反応しない場合は.上記の抗真菌薬とエキノカンディンを併用することもある。
（8）ウイルス感染の疑い：検体採取後.アシクロビルの治療を開始する。 ガンシクロビルは侵襲性サイトメガロウイルス感染症が強く疑われる場合にのみ使用する。
（9）髄膜炎・脳炎の疑い：
腰椎穿刺は必須で.細菌性髄膜炎に対してはセフタジジムとアモキシシリンまたはメロペネムを併用する。 ウイルス性脳炎は.アシクロビル大量投与で治療する必要があります。
経過観察.治療効果の評価
臨床経過観察の頻度は重症度によって異なり.蘇生が必要な患者には2～4時間ごとに行うことがあります。 発熱の傾向や.適応があれば骨髄・腎機能を.患者が発熱しなくなり好中球が0.5×109/L以上になるまで毎日評価し（図2）.発熱が続く患者には画像診断を行う必要がある。
治療に対する反応の評価とフォローアップ
発熱がなくなり.好中球が0.5×109/L以上の場合.低リスクで原因が特定できない場合は経口抗菌薬への変更を検討し.高リスクで原因が特定できない場合.継続治療が必要ならアミノグリコシドの中止を検討.原因が明確なら特定治療を継続。
48時間後も発熱が続く場合.安定していれば最初の抗菌薬治療を継続し.不安定であれば抗菌薬の適用範囲を変更し.症状が進行して特定の種類の抗菌薬を使用する必要がある場合は適用範囲を拡大します。
血液内科の中には.既存の治療にアミノグリコシドを追加してくれるところもあれば.カルバペネムとアミノグリコシドの組み合わせにレジメンを変更するところもあります。 患者が重篤な合併症を発症するリスクが高い場合は.ID専門医に相談して治療レジメンを調整する必要がある。 特にCRPが増加している場合.胸部や上腹部の画像診断で真菌や酵母の感染や膿瘍を除外するために進行性の変化が見られる場合.4～6日以上続く発熱で抗真菌治療が必要な場合は.珍しい感染症に注意する必要がある。
治療期間
好中球数が0.5×109/Lを超え.無症状で48時間発熱が止まり.血液培養が陰性であれば.抗菌薬の投与を中止してもよい。 好中球数が0.5×109/L未満であっても.合併症がなく.5～7日間無熱であれば.急性白血病などの高リスクの患者に大量化学療法を行わない限り.抗菌薬の投与を中止してもよい。
顆粒球数が回復しても熱が続く患者には.ID専門医による評価が必要で.抗真菌療法を考慮しなければならない。 顆粒球数は回復したが.発熱が続く患者は.IDの専門家によって評価され.抗真菌療法を考慮する必要があります。