勃起不全の定義.疫学.危険因子
I. 定義と疫学
勃起不全（erectile dvsfunction：ED）とは.過去3ヵ月間に満足のいく性交を行うのに十分な勃起を陰茎が持続的に達成・維持できないことを指し.EDは男性における最も一般的な性機能障害の1つである。 EDは生命を脅かす病気ではありませんが.患者の生活の質.性的パートナーシップ.家庭の安定に密接に関係しており.多くの身体疾患の早期警告サインでもあります。
EDの発症は.年齢.心血管疾患.糖尿病や高脂血症などの身体疾患.性的パートナーシップや家庭環境などの心理的・環境的要因だけでなく.悪習慣.薬物.手術.人種.文化.宗教.社会経済的要因などにも影響されます。
II.EDの危険因子
(1)年齢
現在.EDの危険因子の中で年齢が最も強い独立因子であると考えられており.1948年にKinseyによって行われたEDの有病率に関する研究結果では.EDは加齢に伴う疾患であり.有病率は20歳で0.1％.80歳で75％であった。 1994年のMMASの結果では.40歳がEDの最も多い原因であった。 1994年のMMASの結果では.40-49歳.50-59歳.60-69歳.70歳以上の年齢層におけるEDの有病率は.それぞれ38％.48％.57％.67％であった。
上海の40歳以上の都市男性1,582人を無作為に調査したところ.EDの有病率は40-49歳で32.8％.50-59歳で36.4％.60-69歳で74.2％.70歳以上で86.3％であった。 また.年齢とEDの関連は有病率の増加という点だけでなく.重症度の変化という点でも見られ.中等度から重度のEDは60歳以上の高齢男性に多いことが示された。
一般的には.加齢に伴う血清アンドロゲン濃度の著しい低下が直接的な原因ではないかと考えられています[6]。 しかし.血清遊離テストステロンの減少とEDの有意な関係を証明する研究結果はありません。 加えて.年齢が増加するにつれて.陰茎の海綿体と海綿体の構造が変化し.静脈血の還流を遮断する能力が低下する可能性があります。心血管疾患.高血圧.糖尿病の有病率の増加.およびこれらの疾患の治療は.程度の差こそあれ.すべて陰茎の勃起機能を損ない.その傾向も年齢とともに増加します。
(II) 身体疾患
1.心血管系疾患
心血管系疾患は.動脈硬化.末梢血管疾患.高血圧.心筋梗塞など.EDに関連する主な身体疾患です。 心血管系疾患は.海綿体への血液供給に影響を与えることにより.動脈性EDを引き起こす。虚血性心疾患に罹患した60歳以上の患者の59％がED有病者であったのに対し.同年齢の健康な人の35％はED有病者であった。 MMASでは.年齢補正した完全なEDの有病率は.心臓治療の既往のある回答者では39％であった。未治療の高血圧集団におけるEDの有病率は15％であったのに対し.全集団では9,6％であった。 また.いくつかの研究では.EDが心血管疾患の最初の症状あるいは「早期警告サイン」である可能性があることが判明している。
2.糖尿病
糖尿病は自律神経系.末梢血管系.精神神経系に影響を与えることで勃起機能に影響を与える可能性がある。 MMASでは，年齢補正の結果，糖尿病患者における本格的なEDの有病率は非糖尿病対照者の3倍であった（糖尿病患者1000人あたり68ED-years）。 10年以内にEDになる可能性は糖尿病と診断された患者では50％であり，EDの重症度と有病率は年齢，糖尿病罹病期間，糖尿病のタイプ，血糖コントロール，糖尿病性神経障害，糖尿病性腎症，高血圧と有意に関連していた。
3.脂質代謝異常
性機能障害における高コレステロール血症の役割については議論がある。 ある研究では.総コレステロール（TC）が240mq/dl（6.2mmol/L）以上の男性は.TCが180mq/dl（4.65mmol/L）未満の男性に比べてEDのリスクが1.83倍高いことが示された。 MMASでは.高比重リポ蛋白（HDL）はED患者と負の相関を示した。
4.慢性前立腺炎
慢性前立腺炎患者の中には.早漏.性欲減退.勃起不全.射精痛に悩む人がいる。 慢性前立腺炎が性機能障害を引き起こすメカニズムは不明で.多くの学者は不安.抑うつ.自尊心の低下.精力減退.疲労.妄想.不眠などが主な原因であると考えている。 ほとんどの慢性前立腺炎患者の性機能障害は心理的要因によるものであるため.薬物療法に加え.より心理的なカウンセリングと治療が必要である。
5.慢性肝不全・腎不全
アルコール性肝硬変患者のED有病率は70％.非アルコール性肝硬変患者のED有病率は25％であり.EDの有病率は肝不全と関連していることが示唆される。 慢性腎不全患者におけるEDの有病率は45％と高いが.その病態生理学的メカニズムはわかっていない。慢性透析患者を対象としたCerqueiraの研究では.患者の58％にEDがみられ.その内訳は重度28.6％.中等度15.1％.軽度14.3％であった。 また.別の研究では.腎移植を受けた患者の場合.移植した腎臓の機能が正常であれば.ほとんどの患者が病気になる前のレベルの性機能を取り戻すことができると指摘している。
（C）薬剤
一部の降圧剤はEDの発症に重要な役割を果たしており.MMASでは心疾患治療薬に関連したEDが報告の約28％を占めている。
心疾患治療薬：心配糖体の長期使用は.女性化乳房や性欲減退を伴うEDを引き起こすことがあり.そのメカニズムは不明であるが.原因を特定することはできない。 機序は不明であるが.血清エストロゲン濃度の上昇.黄体形成ホルモン（LH）およびテストステロン濃度の低下が関与している可能性がある。 近年では.ジゴキシンがナトリウム/カリウムATPアーゼを阻害することでEDを引き起こすことがわかっています。
ホルモン：前立腺がんの治療で使用されるエストロゲンや黄体形成ホルモン放出ホルモン（LHRH）アナログがEDの原因となることがよくあります。外因性エストロゲンはゴナドトロピン放出ホルモン（GHRH）の分泌を阻害し.血中のテストステロン濃度の低下をもたらします。
向精神薬：中枢神経系の鎮静作用や抑うつ作用をもたらすほとんどの薬がEDの原因となる可能性があり.その理由としては.血清プロラクチンの上昇.鎮静作用.抗コリン作用.ドーパミン系の活性低下.大脳辺縁系への中枢作用などが考えられます。
（D）生活習慣
EDに関連する生活習慣には.長期間の喫煙.アルコール中毒.薬物乱用などがあります。
1.喫煙
疫学調査では喫煙はEDの原因になると考えられており.喫煙はEDの可能性を高めると考える人もいる。 しかし.喫煙が心血管系疾患の有病率を高めることでEDと関連していることは確かである。MMAS研究によると.中等度または重度のEDではベースラインの喫煙レベルが対照群の2倍（24％対14％）であった。 また.高血圧の治療を受けている患者では.完全なEDの有病率は喫煙者が非喫煙者より有意に高かった（20％対8.5％）。
2.アルコール依存症
アルコール依存症で入院した患者50人の性機能調査では.アルコール依存症患者のED有病率は54％であったのに対し.対照群では28％であった（P<0.05）。 また.アルコール依存症の男女における性機能障害を評価した別の研究では.アルコール依存症の男性の63％が.主に勃起障害や性欲障害という形の性機能障害を有していたのに対し.年齢をマッチさせた対照群では10％であった。
(v) 生活状況
離婚した.一人暮らし.? ヨハネス氏は.教育が勃起機能にプラスの役割を果たすと結論づけた。 年齢で補正した後.EDの有病率は大卒以上では高卒以下より低かった。 また.低所得者よりも高所得者の方がEDの有病率が低かった。安松氏は.上記の現象について.低学歴や低所得者は健康への関心が低いことが多く.生活環境も劣悪であること.喫煙者やアルコール依存症者は喫煙やアルコール乱用が多い傾向があることなどが原因ではないかと考えている。
（F）外傷と医学的要因
EDは骨盤手術.特に根治的前立腺摘除術.膀胱摘除術.直腸手術と関連している。 根治的前立腺摘除術では.神経を温存する手技を用いることで術後の勃起機能を有意に改善することができるが.それでも50％以上の患者は術後に勃起機能を改善するために他の治療を受ける必要がある。下部尿路閉塞の症状がある患者もEDの有病率が高い。生殖器.骨盤.脊髄損傷は陰茎の神経や血管の分布を乱す可能性があり.これもEDの危険因子である。脊髄損傷はEDの有病率が高くなる。 脊髄損傷によるEDの重症度は.損傷の部位.脊髄ショックの有無.外傷の程度によって決まり.脊髄損傷者のED有病率は64％～94％である。 放射線治療を受けた前立腺がん患者では.神経温存を伴う根治的前立腺摘除術を受けた患者よりもEDの発生率が高い。