定義とガイドライン
勃起不全（ED）
満足な性生活を送るのに十分な勃起が得られない.または維持できない陰茎で.罹病期間が3カ月以上のものを指す。
EDガイドラインの初版は2000年に始まり.2009年には「早漏」という用語が追加され.「性機能障害」と名称が変更されました。2012年には陰茎湾曲症が分離され.「陰茎湾曲症」ガイドラインに含まれるようになりました。 2012年.陰茎湾曲症は分離され.「陰茎湾曲症」ガイドラインに含まれた。
2015年版は.2014年10月以降の重要な全文文献に基づいている。
ED治療薬の新薬：アバナフィル（アバナビル）.ホスホジエステラーゼ5阻害薬（PDE5I）クラスの4番目の薬剤。
治療の原則
原因を追究し.生活習慣の乱れを正し.基礎疾患を治療し.薬理学的にEDの薬物調整を試みる。
治療が期待されるEDには3つのタイプがあります。
1.ホルモン欠乏症 テストステロン（補充療法：経口（ウンデカン酸テストステロン）.筋肉注射.皮膚パッチ。
2.精神科：カウンセリングと専門医による治療
3.血管外傷：若い患者には手術を考慮する
ほとんどの患者は改善するだけで.完治はしない。
治療法の決定は.有効性や安全性.患者やパートナーの満足度.生活の質などを考慮し.患者と医師の両方が参加して行う必要がある。
第一選択治療
1.経口ホスホジエステラーゼ5阻害薬（PDE5阻害薬）
陰茎海綿体平滑筋の環状グアノシン一リン酸濃度を上昇させ.平滑筋の弛緩.動脈拡張.陰茎勃起の増強をもたらす。
1.現在.以下の4つ（通し番号はガイドラインの章番号の英語版）が欧州医薬品庁に承認されており.糖尿病を含むすべてのタイプのEDに有効である。
3.5.1.1 Sildenafil
1998年に導入された。 シルデナフィルは投与後30～60分で効果を発揮する。 吸収は脂肪分の多い食事の影響を受ける。 25mg.50mg.100mgの用量がある。 推奨開始用量は50mg。 患者の反応や副作用に応じて適宜調節する。 有効性は12時間まで維持される。 有害事象は軽度であり.自己限定的である。
3.5.1.2タダラフィル
2003年2月に販売されたタダラフィルは.30分から2時間で作用が発現し.36時間持続し.食事の影響を受けない。 用量は10mgと20mgを必要に応じて使用する。 推奨される開始用量は10mgである。 既存の剤形は定期的に服用する（1日5mg）。
3.5.1.3 バルデナフィル
2003年3月に登場。 投与後30分で効果を発揮する。 高脂肪食の影響を受ける。 必要に応じて5mg.10mg.20mgを服用する。 推奨される開始用量は10mgである。
3.5.1.4アバナフィル（新規）
2013年に臨床開始。 高選択的PDE5阻害薬。 他のPDEサブタイプよりもPDE5Iに対する選択性が高く.副作用が少ない。 オンデマンド（一時的）用量は50.100.200mg。開始用量としては100mgを推奨し.少なくとも30分前に服用する。50.100.200mgの用量での性交成功率はそれぞれ47％.58％.59％。 別のグループのデータでは.対応する率は64％.67％.71％であった。 1日の最大服用量は200mgで.肝機能や腎機能.年齢によって服用量を調整する必要はない。 食事と一緒に服用できるが.食後は作用発現が遅れる。
2.異なるホスホジエステラーゼ5阻害剤の選択
個別化。 性生活の頻度.定期的か即興的か.臨時治療か定期治療か.また薬剤の作用発現の速さ.使用方法.副作用など患者の意識によって決める。
3.ホスホジエステラーゼ5阻害薬の長期使用のメカニズム
ホスホジエステラーゼ5阻害薬の長期使用は陰茎海綿体病変の構造を改善することが研究で示されている。
4.根治的前立腺摘除術後のED治療
研究では.術後早期の投薬が勃起機能を回復させる可能性が高いことがわかっています。 現在.勃起神経を温存した根治的前立腺摘除術を受けた患者の術後EDに対しては.PDE5阻害薬が望ましいとされている。 術後の勃起機能回復の根拠は.年齢と神経の温存に密接に関係している。
所見：
シルデナフィルの性交成功率は35～75％。
タダナフィル5％改善.性交成功率52％。
アバナフィル性交成功率36.4％。
5.心血管系疾患に対する禁忌：
臨床研究では.PDE5阻害薬による心筋梗塞率の増加は認められていません。 しかし.PDE5阻害薬は以下の心血管系疾患を合併している患者には禁忌です：
6ヶ月の心筋梗塞の既往歴.重度の不整脈.
安静時血圧（90/50mmHg未満）または高血圧（170/100mmHg以上）
不安定狭心症.性交時の狭心症.またはニューヨーク心臓協会の基準で2点以上のうっ血性心不全
PDE5阻害薬は以下の心血管系疾患には禁忌です。 .
6.狭心症に対する硝酸薬
硝酸薬はPDE5阻害薬では完全に禁忌です。
PDE5阻害薬を服用した後に狭心症発作を起こした場合.PDE5阻害薬の半減期によって異なりますが.以下の時間は硝酸薬による治療は禁忌です。
7.降圧剤
アンジオテンシン変換酵素阻害剤.アンジオテンシン受容体拮抗剤.カルシウムイオン化拮抗剤.β遮断剤.利尿剤など.いくつかの降圧剤を併用することができます。
8.α遮断薬を使用している方（前立腺肥大症.前立腺炎の方.対応する薬を服用している方は注意が必要です）
特定の薬は姿勢低血圧を引き起こしやすい可能性があります。
シルデナフィル 姿勢低血圧はドキサゾシン服用後4時間以内に起こりやすい。 シルデナフィルの推奨開始用量は25mgであり.増量時には注意が必要である。
バルデナフィルはα遮断薬の血圧が安定してから使用すること。 タムスロシンを併用した場合.低血圧は観察されなかった。
タダナフィル ドキサゾシン服用患者には推奨されない。 タムスロシンとの併用はほとんど効果がない。
アバナフィルは.血圧が安定しているときにα遮断薬を服用している場合.50mgの低用量から開始することを考慮してもよい。
9.代謝に影響を与える薬剤と併用する場合は用量を調節する
CYP34Aヘパラナーゼ阻害薬と併用する場合は用量を減らす
CYP34Aヘパラナーゼ阻害薬と併用する場合は用量を減らす。 ケトコナゾール.イトラコナゾール.エリスロマイシン.クラリスロマイシン.HIV治療薬（リトナビル.サキナビル）を含む。 ホスホジエステラーゼ5阻害剤の血中濃度を上昇させる可能性がある。
増加
リファンピシン.フェノバルビタール.フェニトイン.カルバマゼピンはCYP34Aを誘導し.ホスホジエステラーゼ5代謝を増加させる可能性があり.ホスホジエステラーゼ5阻害薬は併用により増加する。
重度の腎機能障害や肝機能障害でも用量調節や注意が必要です。
10.ホスホジエステラーゼ5阻害薬が効かない理由と対策
1）薬剤が確かに効かない
2）薬剤の誤った使用
考えられる理由：①薬剤を購入する正規の方法かどうか.闇市場で多数の薬剤の有効性を保証することはできません.②治療の効果に影響を与える要因：不十分な投与量.薬剤が効果を発揮しない.または生活障害の代謝.またはダイエット.性的刺激の強度不足など
3）薬剤が効かない。
真空勃起器具（VED）
VED治療は.多くの場合.陰茎の根元に収縮リングを装着し.静脈の還流を遮断して勃起の強度を高めます。 組織の壊死を避けるため.リングは30分以内に外さなければならない。VEDの有効率は最大90％です。 どのタイプのEDでも.満足度は27～94％です。 一般的な副反応は痛み.弱い射精.あざ.しびれなどです。 禁忌は凝固障害や抗凝固療法を受けている患者である。
Ⅲ.低エネルギー衝撃波
参照（プラットフォーム3.26.Lv Futai教授のEAUプレゼンテーション）
第二選択治療
Ⅰ.陰茎海綿体注射
併用療法は.様々な治療法の長所を生かし.副作用を軽減し.単一の薬剤の投与量を減らすためにしばしば使用されます。
オピオイド＋フェントラミン＋プロスタグランジンのような3剤併用が最も成功率が高く.92％である。 しかし.オピオイドによる陰茎線維症などの副作用の発生率は5～10％です。
ある研究では.上記3つの組み合わせが無効だった場合.シルデナフィルと組み合わせると31％が有効でした。
第二に.尿道外用療法
プロスタグランジン。 副作用は皮膚や亀頭の紅斑灼熱感など。
第三の治療法
陰茎プロテーゼ挿入術
薬が効かない.あるいは適用できない患者や.一度の手術で問題が解決すると期待される患者に適している。
半硬性プロテーゼと拡張型プロテーゼの2種類がある。 最も満足度が高い。
手術の合併症は.機械的な不具合や感染などである。 1b B
PDE5阻害薬は治療の第一選択薬である 1a A
PDE5阻害薬を服用しても効果がない主な理由は.用法・用量の誤り.患者の理解不足である 3 B
安定したパートナー関係にある患者の治療には.真空勃起器具を使用することができる。4 C
陰茎プロテーゼ移植は第3選択治療である 4 C