破傷風



概要

定義

ジフテリアは中国のB類感染症管理に属し、Corynebacterium diphtheriaeによって引き起こされる急性呼吸器感染症である[1]。 主に、灰白色の偽膜が局所に付着した咽頭、喉頭および鼻粘膜のうっ血として現れ、重症例では心筋炎、末梢神経麻痺およびその他の合併症を引き起こすことがある[2-4]。

コリネバクテリウム・ジフテリアは寒さや乾燥に非常に強く、衣服、シーツ、玩具の上で数日から数週間生存することができる。一般的に使用される消毒薬や紫外線に感受性があり、1分間の煮沸や56℃で10分間の加熱で不活化することができる [1,4] 。

罹患率

ジフテリアは世界中に蔓延している。ジフテリアに対する普遍的なワクチン接種により、ジフテリアの発生率は現在著しく減少しており、流行や集団発生はまれである［5］。

ジフテリアは1年を通じて流行し、秋と冬に最も多く、夏に最も少ない。

わが国では、2006年に1例が報告され、2007年以降2019年までジフテリアの症例は報告されていないが、2020年に2例、2022年7月に1例が報告されている[4]。

病因

病因

ジフテリアはコリネバクテリウム（Corynebacterium diphtheriae）の感染によって引き起こされる。

ジフテリアの患者と保菌者が本疾患の主な感染源である。

本疾患の潜伏期（ウイルスが体内に侵入してから症状が現れるまでの期間）は1～7日で、多くは2～4日であり、潜伏期が終わると伝染し、発病後1週間が最も伝染しやすい[1]。

主に飛沫感染で感染するが、汚染された手指、玩具、文房具、衣服、毛布などとの直接接触によって間接的に感染することもあり、時には壊れた皮膚や粘膜から感染することもある。

住民は一般的に感染しやすいが、小児が最も感染しやすく、発病後に持続的な免疫を獲得することができる。

ワクチン接種前の有病率は、1～5歳の小児で最も高い[4]。

病原

コリネバクテリウム・ジフテリアは侵襲性が弱く、一般に呼吸器粘膜の表面に付着して繁殖し、多くの場合、深部組織への侵襲や血流への侵入はない。

コリネバクテリウム・ジフテリアの主な病原因子は、コリネバクテリウム・ジフテリアが放出する外毒素であり、組織の炎症性壊死、多数の炎症細胞の浸潤、フィブリン滲出、特徴的なジフテリア偽膜の局所形成を引き起こす。

局所吸収後、ジフテリア毒素は血液とともに全身の臓器に到達し、全身毒性症状および多臓器病変を引き起こすが、中でも中毒性心筋炎および神経炎が最も一般的である。

症状

主な症状

病変の部位と中毒症状の程度により、以下の4型に分けられる。

咽頭ジフテリア

咽頭ジフテリアが最も多く、ジフテリアの約80％を占め、重症度により次の4型に分けられる。

発熱や咽頭痛は軽微で、倦怠感などの全身症状も軽い。

偽膜はほとんどが扁桃に限局し、点状または小片状で、時に偽膜を形成しないこともある。

咽頭痛、軽度から中等度の発熱、食欲不振、悪心、嘔吐、倦怠感がみられることもある。

扁桃腺は肥大し、扁桃腺にできた灰白色の大きな偽膜は咽頭後壁にまで及ぶことがあり、剥がれにくく、無理に剥がすと出血につながりやすい。

全身毒性症状は明らかで、中等度から高熱、顔面蒼白、倦怠感は明らかで、重症例では低血圧を起こすこともある。

扁桃腺や咽頭の浮腫やうっ血が見られ、偽膜が喉頭や鼻咽頭、さらには口腔粘膜にまで広がることがあり、淡灰色や黒色を呈し、多くは口臭を伴う。

発症は早く、病状は急速に進行する。

扁桃腺と咽頭は高度に腫脹し、呼吸と嚥下に影響を及ぼし、この時、偽膜の範囲は大きく、色は黒く、明らかな局所壊死を伴い、多くは腐ったような口臭を伴う。

毒素が頸部の軟部組織に拡散すると、「牛の首」と呼ばれる特徴的な頸部の腫れを引き起こすことがある。

全身毒性症状は重篤で、重篤な心筋炎や重篤な末梢神経炎を引き起こすことがある。 罹患率および死亡率は極めて高く、6～10日以内に死亡することもある [1] 。

喉頭ジフテリア

多くは咽頭ジフテリアから拡大し、嗄声、あるいは失声として現れることがある。

喉頭ジフテリアはしばしば、喉頭浮腫および偽膜形成による気道の部分的閉塞を引き起こし、その結果、息切れ、呼吸困難および三重陥凹徴候（吸気時の胸骨上窩、鎖骨上窩および肋間の顕著な陥凹）を呈することがある。

鼻ジフテリア

ほとんどが咽頭ジフテリアに由来する。 鼻づまり、膿性または血性鼻汁、鼻孔周囲の皮膚の発赤、びらんおよび痂皮形成、鼻前庭または鼻中隔の白色偽膜として発現する。

ジフテリアのその他の部位

ジフテリアは時に、眼球結膜、外耳道および皮膚病変に発現することがある［6-7］。 局所の発赤や腫脹、偽膜形成、軽度の全身症状がみられることがあるが、疾患の伝播において重要である。

合併症。

ジフテリアに伴う最も一般的な合併症は、心筋炎と末梢神経麻痺である。

心筋炎

心筋炎は、顔面蒼白、頻脈または徐脈、リズム障害、心肥大、心電図異常、心酵素およびトロポニンの上昇、重症例では心不全または末梢循環不全を特徴とし、死亡の重要な原因である[5,8-9]。

末梢神経麻痺

軟口蓋麻痺が最も一般的で、ろれつが回らない、鼻声、水を飲むときの窒息がみられる；次いで眼筋麻痺がみられ、斜視、眼瞼下垂、瞳孔散大などの症状がみられる；顔面神経麻痺があると、口角が曲がる、鼻唇溝が浅くなるなどの症状がみられる。

中毒性腎症

まれに、主に尿量の減少によって現れ、尿ルーチンに白血球や尿細管の外観が見られることがある。

二次感染

肺炎、化膿性リンパ節炎、中耳炎、副鼻腔炎などの症状が現れる。

診察

内科

感染症科

ジフテリア患者との密接な接触歴、発熱、咽頭痛、鼻血、扁桃腺、咽頭、鼻を覆う灰色の偽膜など。

小児科

小児科医は、小児に上記の症状が現れた場合、速やかに小児科医の診察を受けることをお勧めします。

診療の準備

受診の準備：受付、書類の準備、よくある質問

受診のポイント

高熱がある場合は、濡れタオルで脇の下を拭いたり、額に湿布を貼ったりして体を冷やします。

乳幼児が症状を説明できない場合は、保護者が医師に症状を伝える必要がある。

準備チェックリスト

特に、症状が出た時間、特別なパフォーマンスなどに注意する必要がある。

発熱はあるか？ 発熱はいつからか？ 最高体温は？

衰弱、食欲不振、吐き気、嘔吐はあるか？

喉の痛み、口臭はあるか？

嗄声、声枯れはあるか？

鼻づまり、膿性または血性の鼻汁はあるか？

上記の症状が現れたのはいつですか？

ジフテリア患者との密接な接触歴はあるか？

ジフテリア流行地域への渡航歴はあるか？

ジフテリアの予防接種を受けたことがありますか？

最近2週間以内の検査結果。

臨床検査：血液検査、尿検査、細菌塗抹、細菌培養など。

診断

診断は以下に基づいて行われます。

病歴

ジフテリア患者との密接な接触、またはジフテリア流行地への渡航歴、ジフテリアワクチン未接種。

臨床症状

発熱、咽頭痛、咽頭、鼻および咽頭に付着した灰白色の偽膜、全身倦怠感およびリンパ節腫脹がみられることがある[1]。

臨床検査

白血球数は軽度から中等度に上昇し、好中球が優位に増加し、重症例では血小板減少がみられることがある。

一部の患者の尿には白血球と尿蛋白が認められることがある。

発病初期と回復期に二重血清を採取し、4倍以上の上昇を示す特異的抗体を検出することは、本疾患の診断に役立つ[11]。

細菌塗抹検査

細菌培養

臨床的にコリネバクテリウム・ジフテリア感染が強く疑われる場合には、特殊な培地を用いた培養が必要であり、培養結果が陽性であれば診断が可能である。

ジフテリア毒素検査

偽膜や分泌液を塗抹し、蛍光抗体法でジフテリア外毒素を検出し診断する。

ポリメラーゼ連鎖反応法（PCR法）

PCR法はジフテリア毒素遺伝子の断片を検出する。 陽性は毒素遺伝子の存在を示すが、診断の確定にはさらなる細菌培養が必要である。 陰性であればジフテリア感染を除外することができます。

画像診断

心筋炎を合併した患者では、心臓超音波検査で心肥大が認められる。

診断基準

発熱、咽頭痛、咽頭に付着した灰白色の偽膜などの典型的な臨床症状があり、呼吸器分泌液や粘膜病変からコリネバクテリウム・ジフテリアが培養されるか、ジフテリア毒素検査が陽性であれば本症と診断される。

鑑別診断

ジフテリアの異なる部位は異なる疾患と識別する必要があり、その鑑別診断は医療専門家によって行われる必要がある。

咽頭ジフテリアは急性化膿性扁桃炎、鵞口瘡、伝染性単核球症などと鑑別する必要がある。

喉頭ジフテリアは急性喉頭炎、血管神経性喉頭水腫、気管内異物などと区別する必要がある。

鼻ジフテリアは、鼻腔内異物、鼻中隔潰瘍、鼻腔内潰瘍を引き起こす先天性梅毒との鑑別が必要である。

急性化膿性扁桃炎

高熱、咽頭痛があり、扁桃腺表面に薄い黄白色の膿性分泌物がみられるが、扁桃腺からはみ出ることはなく、容易に拭き取ることができるので、咽頭ジフテリアと区別できる。

気管異物

窒息性咳嗽を呈することがあるが、喉頭に偽膜形成はなく、気管内視鏡検査を行うことで診断が明確になり、喉頭ジフテリアとの鑑別が可能である。

鼻腔内異物

鼻腔内異物は片側性であることが多く、鼻腔内に偽膜が形成されていない方が発見しやすく、喉頭ジフテリアとの鑑別が可能である。

治療

治療目標：症状の軽減、合併症の予防と軽減。

治療原則：ジフテリア抗毒素と抗生物質の投与を含む病原体治療。

一般治療

入院と隔離が必要で、軽症の場合は2週間、重症の場合は4週間、心筋炎を合併した場合は絶対安静とする。

十分なカロリーを摂取し、食事は流動食とする。

生活環境は新鮮な空気と十分な日光を保ち、乾燥を避けるために相対湿度を維持する。

病原体の治療

ジフテリア抗毒素

ジフテリア抗毒素はジフテリア毒素を中和するので、できるだけ早期に十分な量を投与する必要がある［1,4］。

投与量は、病変の部位、範囲、重症度、および治療の時期によって異なる。

抗毒素は、異種蛋白であるウマのジフテリア免疫血清から抽出されるため、注射前にアレルギー歴の聴取と皮膚アレルギーテストを行い、投与前に陰性でなければならないことに注意すべきである［11］。

抗生物質。

抗生物質はコリネバクテリウム・ジフテリアの増殖を阻害し、毒素の産生を阻止するが、抗毒素の作用に代わるものではない。

ペニシリンが望ましいが、ペニシリンアレルギーにはエリスロマイシン、クリンダマイシン、アジスロマイシン、リファンピシンもこの疾患の治療に使用できる。

合併症

心筋炎の場合は、コエンザイムA点滴などの栄養療法が必要である。

末梢神経麻痺を合併した場合は、医師の指導のもと栄養神経治療が必要である。 咽頭筋麻痺や窒息で食事がとれない場合は、経鼻食を与えることができる。 呼吸麻痺に対しては、気管切開が可能であり、人工呼吸器による治療が採用される。 四肢筋麻痺に対しては、鍼治療や理学療法が可能である。

予後

予後

ジフテリアの全体的な予後は、抗毒素と抗生物質による治療の適用後に著しく改善し、症例致死率は5％未満に減少している[2]。

年齢が低いほど、症状が重いほど、喉頭閉塞があるほど、合併症が発症しているほど予後は不良であり、ワクチン接種を受け、早期に十分な抗毒素・抗生物質治療を受けることで予後は改善する［11］。

発病初日に抗毒素血清を注射された人の症例致死率は低く、48～72時間以上遅れると有意に高くなり、伝導ブロックを伴う重症心筋炎の人は予後不良で突然死の危険性がある。

有害性

感染後、発熱、倦怠感、食欲不振、リンパ節腫大、呼吸困難などが起こり、患者の仕事や生活に影響を及ぼす。

重症患者は死亡する危険性がある。

日常管理

日常管理

水分中心の食事で、十分なカロリーを摂取する。

軽症の場合は2週間、重症の場合は4週間の安静が必要である。

生活環境は新鮮な空気と日光を保ち、乾燥を避けるために相対湿度を維持し、口腔と鼻の衛生に注意する。

予防

感染源のコントロール

コリネバクテリウム・ジフテリア（Corynebacterium diphtheriae）の咽頭ぬぐい液培養が連続2回陰性であれば隔離を解除できる。

保菌者は7日間隔離し、抗生物質で治療する必要がある。

感染経路を断つ

鼻咽頭分泌物や寝具など患者が触れたものは、厳重に消毒しなければならない。

患者の居住空間には消毒薬を散布し、換気する。

感染しやすい人の保護

新生児には生後3ヵ月にジフテリアトキソイド・破傷風トキソイド・百日咳ワクチンの3種混合ワクチンを予防接種し、生後4ヵ月、5ヵ月、18～24ヵ月にそれぞれ3回筋肉注射し、6歳になったら1回ブースター注射することができる[1]。

流行時には、ジフテリアトキソイドと抗毒素の両方の注射を、感受性のある人や身近に接触している人に行うことが望ましい。