図：腹腔鏡下での胆嚢の切開.胆嚢内の結石の胆管鏡補助または直接除去.胆嚢の吸収性縫合糸による閉鎖
1. 胆嚢結石摘出の過去世
胆嚢結石はありふれた病気である。胆嚢結石は胆道疝痛.急性胆嚢炎.二次性総胆管結石.急性膵炎.さらには胆嚢癌などの併発を招くため.一般に胆嚢結石に対しては積極的な治療が必要である。現在の胆嚢結石の治療は主に2つに分けられ.伝統的な方法は胆嚢摘出術.結石を除去して胆嚢を温存する方法は新しい考え方である。
最も初期の「胆嚢摘出術」は開腹して胆嚢を取り出すもので.1882年にドイツの有名な外科医であるLangenbuchが初めて胆嚢摘出術を行うまでは.胆嚢結石の外科的処置として使われていた。Langenbuchの発明した胆嚢摘出術は次第に淘汰され.敗血症性胆嚢炎の重症患者の胆嚢摘出術に開腹手術が用いられることもあり.第二段階の胆嚢摘出術が必要となることも少なくなかった。
近年.低侵襲手段の普及により.特に腹腔鏡や胆道鏡が胆道手術に広く用いられるようになった。ドイツでは1992年にFrimbergerが初めて34例の腹腔鏡下胆嚢摘出術（LCT）を報告した（Endoscopy, 1992, 24:717-20; 中国語の “minimally invasive cholecystectomy “と同じ意味である）。”2002年.北京大学第一病院の張宝山は.複数の病院での低侵襲胆嚢摘出術895例の成績をまとめ.術後1〜6年の結石の再発率は2.7〜4.1％と報告した。その後.中国での胆石除去手術は活況を呈し.体の臓器を温存したいという心理的な要求に応え.患者から高い支持を得ている。
胆嚢結石人口の約20-40%は定常結石で.生涯無症状のままで.胆石症に関連する合併症もなく.通常特別な治療を必要とせず.定期的に経過観察をするだけなので.胆嚢摘出術と比べると.胆石除去術の適応が比較的広くなっているのです。胆石破砕術は.これらの患者を外科的治療の適応に含めることができる。
2. 低侵襲性胆道結石破砕術の結石再発率
2009年.Liu Jingshanらは.長期経過観察中のLCT612例における10年累積再発率を10.1％と示した。このような再発結石は.ほとんどが急速に形成されるコレステロールの結晶を基盤として発生し.理論的には胆汁酸塩の内服によって予防することが可能である。
結石の再発は学会でも議論の的となっている。学会では.臨床的適応があるにもかかわらず.胆道温存手術を強く希望する患者もいる。中国の大きな三次病院の肝胆膵外科医の多くはこの種の手術に対して比較的保守的であり.海外では胆道結石除去術の報告はほとんどない。
3.低侵襲胆嚢摘出術の長所と短所
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.有症状胆嚢結石に対する治療法として.現在でも「ゴールドスタンダード」として受け入れられている。世界中で毎年極めて多くの胆嚢摘出術が行われているが.胆嚢摘出術は良性胆嚢疾患に対する「個別化」治療の選択肢の一つとして有用であり.慎重に選択された症例ではメリットがデメリットを上回ると思われる。
技術的な観点からは.胆石破砕術は胆嚢三角部の剥離.膀胱管や胆嚢動脈の剥離を必要としないため.技術と設備があればどの病院でも行うことができ.一般的には胆嚢摘出術よりも難易度とリスクは低いと思われる。
外科医が低侵襲胆道砕石術を認めるか否かは別として.厳密にスクリーニングされた胆石症例には慎重な評価の上で胆道砕石術を行い.患者に必要性がある限り.実体験を経て低侵襲胆道砕石術を認めることが科学的態度であり.それによって初めて患者の利益が最大限になると筆者は考えている。低侵襲胆道砕石術の長期的な有効性は.前向き多施設臨床試験で評価することができます。
4. 低侵襲性胆道結石破砕術に関する議論の焦点
4.1 結石の再発 胆嚢結石の原因は多面的であり.胆嚢の慢性炎症.胆嚢の収縮機能の低下.胆汁代謝.患者の年齢やホルモンレベル.食事やライフスタイルの変化などが大きく関係している。胆嚢内の単純性コレステロール結石に対しては.術後にウルソデオキシコール酸を内服することにより.結石の再発リスクを低減することができる。
4.2 胆嚢摘出と温存 胆嚢温存は.そのほとんどが胆嚢を温存することの重要性と摘出することの危険性を強調するものである。確かに健康で機能的な臓器を摘出することは外科医にとって避けたいことであるが.不可逆的な慢性炎症や前癌状態のような器質的病変を有する臓器を温存することは.同様に外科医にとって避けなければならないことである。これは患者の長期予後に関わることであり.現在の低侵襲胆石摘出術の理解における盲点の一つである。
5. 5. 低侵襲性胆道結石破砕術の適応と禁忌 以下の適応と禁忌は.状況によっては相互に変換されることがある。しかし.一般的には現在の胆道結石摘出術の候補者を厳しく選別し.将来の再手術を回避するために慎重に進める必要がある。特に高齢者の場合.数年後に一旦結石が再発すると.体が弱って再度の手術に耐えられなくなる可能性があるため.注意が必要である。
適応症は
1.無症状の静止した胆嚢結石.2.胆嚢の収縮機能が良好であること。脂質食後の経口胆嚢造影または超音波検査で胆嚢の収縮が1/3以上認められること；3.胆嚢が大きすぎず小さすぎず.嚢胞内に分離がないこと；4.上腹部に開腹手術.穿孔.その他の急性炎症性疾患の既往がないことが望ましい；5.胆嚢粘膜は滑らかで胆嚢壁の厚さが3mm以下.石は単一または複数（堆積物様石は除く）であることが必要である。
禁忌事項
1.胆嚢の萎縮.胆嚢壁の著しい肥厚.2.総胆管結石の合併.3.胆嚢管内結石の除去ができない.4.Mirizzi症候群との合併。5.胆嚢機能の完全喪失.磁器胆嚢.腺腫様ポリープとの合併.腺筋症との合併.6.沈殿物様胆嚢結石の多発.7.高齢者.8.高度肥満.過食などの胆嚢結石の危険因子が高い人など。