更年期は.閉経前.閉経後.更年期後の3段階に分けられ.年齢層は40歳から65歳までとされています。 一般に.閉経の5～10年前から生殖機能が低下し始め.閉経後6～8年で老年期に入ったと判断され.最長で20年の更年期障害が見られるようになります。 40歳以上の女性で.ほてり.発汗.胸の圧迫感.動悸.イライラ.不眠.抑うつ・焦燥.不安.悲しみ.理由なく泣く.物忘れ.集中力低下.頻尿・排尿痛.外陰部のかゆみ.膣乾燥・疼痛.性交困難などを伴う月経不順・無月経の方は.卵巣機能が不十分でエストロゲンレベルも低いことが示唆されるため.ご相談ください。 中国の女性の平均閉経年齢は49,5歳です。 この10年間で.更年期医学は国際的に急速に発展し.更年期障害の研究の焦点は.更年期症候群などの自己限定性疾患から.以下に簡単に述べる循環器疾患.骨粗鬆症.泌尿器萎縮性疾患.認知症に移ってきています。 1.心血管疾患（1）罹患プロファイル：国内外の多くの研究により.閉経前の女性の心血管疾患のリスクは男性よりも低いが.閉経後は男性のリスクと同様に急速に増加し続け.閉経後の女性の障害や生命の喪失の主因となり.死亡率はがん.脳血管疾患.肺疾患.感染症 糖尿病などの病気 更年期女性を対象とした追跡調査では.45〜51歳の女性における冠動脈疾患の発症率が閉経前の2.7倍であることが判明し.更年期と心血管疾患が密接に関係していることが示されました。 (2) 発生機序：更年期に卵巣からのエストラジオール分泌が減少すると.血中脂質の変化が起こり.心血管疾患予防効果のある高密度リポ蛋白が減少し.心血管疾患に好ましくない低密度リポ蛋白やトリグリセライドが上昇するので.血管の内膜壁が徐々に肥厚して酸素の入り口がふさがり.血管壁の中間層で低酸素状態となり.さらに脂質の変換・輸送に影響を与え.コレステロールの蓄積増加をさらに促進させて.原因 動脈硬化.ひいては冠動脈疾患の発生率が高まる。 (3)介入策：心血管疾患の主な一次予防策は（禁煙と食事コントロールに加えて）減量.血圧降下.糖尿病と脂質のコントロールである。 ホルモン療法は.更年期に開始され.長期にわたって継続された場合.心臓保護作用があるという証拠があります。 ホルモン療法は.インスリン抵抗性を改善することにより.糖尿病のリスクを大幅に低減することができ.また.リポタンパク質プロファイルやメタボリックシンドロームなど.心血管疾患の他のリスクファクターにも関与している可能性があります。 心血管系疾患のない60歳未満の最近閉経した女性では.ホルモン療法の開始は早期の害をもたらさず.実際に心血管系疾患の発生率と死亡率を低下させることができる。60歳以上の女性でホルモン療法を継続するかどうかは.長所と短所を総合的に分析して決定されるものである。 2.骨粗鬆症 （1）発生機序：閉経後のエストロゲン欠乏に関連する合併症の中で最も多く.最も研究が進み.比較的よく定義された機序は閉経後骨粗鬆症であり.通常閉経後 5-10 年目に発生する。 骨粗鬆症は様々な危険因子によって引き起こされますが.閉経後の卵巣機能の低下と体内のエストロゲン濃度の低下が主な原因です。 近年の研究により.エストロゲン受容体は生殖器や二次性器だけでなく.心血管系（心筋.冠動脈.頸動脈）.その他の部位（骨.皮膚.尿路.肝臓など）など体の多くの部位に存在することが明らかになっています。 骨の骨芽細胞や破骨細胞にはエストロゲン受容体があり.エストロゲンには骨を保護する作用があります。 閉経後の骨粗鬆症の発生には.主に2つの要因が関係しています。第一に.閉経前の成人期に得られるピーク骨量のレベル：ピーク骨量は遺伝.生活習慣.栄養因子と関係しており.ピーク骨量が少ない人は早期に骨粗鬆症を発症する可能性があります。第二に.閉経後は骨量の減少速度が加速し.エストロゲン不足は骨量の減少に重要な因子であることが挙げられます。(2) 介入：閉経後骨粗鬆症は通常無症状であるため.医師や患者から見落とされやすいと言われています。 現時点での有効な介入策は.高齢者の健康管理を強化し.早期診断に役立つ骨密度測定を定期的に行うことです。 骨粗鬆症は一度発症すると.骨量を回復させる有効な薬剤がないため.骨量のピークを上げる.骨量減少の加速を防ぐなど.その原因に着目した予防を行います。 ホルモン療法の予防効果は.観察研究および無作為化比較臨床試験のエビデンスによって確認されています。 閉経後の骨粗鬆症は.さらなる骨量減少を防ぐだけでなく.骨密度を増加させ.長期間の適用により椎体骨折の発生率を非椎体骨折に対して著しく減少させることから.ホルモン療法の明確な適応とされています。 米国食品医薬品局はホルモン療法を骨粗鬆症の予防薬と位置づけ.カナダ骨粗鬆症学会の科学的勧告委員会は.骨密度の低い女性に対する第一選択予防薬.骨粗鬆症の第二選択予防薬として位置づけています。 そのため.閉経後早期に開始し.通常5年以上継続し.毎年モニタリングと評価を行うことが推奨されています。 しかし.正確な治療期間についてのコンセンサスは得られていません。 閉経初期にはホルモン療法を行い.閉経中期から後期にはエストロゲン受容体モジュレーターやジホスホネートに置き換えることが提案されています。 3.泌尿生殖器の萎縮性疾患 （1）発生機序：泌尿生殖器はエストロゲン作用の標的器官であり.エストロゲン不足は組織の萎縮性変化をもたらす。 膣粘膜は脆く薄くなり.しばしば毛細血管の破れによる不正な点出血や血性分泌物が見られる。 膣上皮のグリコーゲン量が減少し.膣乳酸菌が消失して酸性度が徐々に低下し.他の病原体の増殖が促進され.一般に萎縮性膣炎または老人性膣炎と呼ばれる非特異的な炎症が起こりやすくなるのです。 閉経後は.エストロゲン不足の長期化により.挙筋などの骨盤底筋が緊張を失い.子宮や膀胱を支える靭帯や主靭帯などの結合組織が弾力性や強靭性を失い.膣前壁が膨らみ.子宮が垂れ下がり.尿道周囲の支持組織が弱まるため.尿道や膀胱が移動して解剖学的関係の変化や膀胱出口閉鎖の不完全.尿道の後角変化などが起こり得るとされています。 これらの解剖学的変化は.残尿感の増加.頻尿.切迫感.排尿困難.熱感.尿失禁.尿路感染症の再発など.膀胱・尿道機能の多くの異常の原因となります。 (2) 治療と予防：加齢に伴う萎縮性膣炎や尿道炎は.ホルモン療法の主な適応症の一つである。 エストロゲンは.膣および尿道上皮の成熟を促進し.膣上皮のグリコーゲン貯蔵量を十分に維持し.膣内フローラを乳酸菌優位のフローラに変化させ.膣のpHを下げ.尿道への病原菌の移行を防ぐ。 泌尿器系萎縮症に対するホルモン療法の有効性は.特にエストロゲン製剤の局所適用で.副作用も少なく良好であることが報告されています。 高齢者の萎縮性膣炎では.本剤を2～3週間継続投与し.症状の改善に応じて週1～2回投与します。 症状が完全に緩和されれば本剤を中止し.症状が再発した場合には再度使用することが可能です。 しかし.尿失禁に対するホルモン療法の有効性はまだ定かではなく.症状の改善はできても完治はできないというのが大方の見方です。 同時に.性機能が低下している女性にとって.膣の萎縮や分泌物の減少が緩和されれば.性生活の質も向上します。 (1) 適応症：ホルモン療法は更年期障害の緩和に最も有効であり.血管拡張症状.精神神経症状.泌尿生殖器系の萎縮.骨粗鬆症などが好ましい適応症とされる。 ホルモン療法は.卵巣の衰えの症状が出始める閉経前期に開始されます。 子宮のない患者はエストロゲンで治療し.早期閉経または過渡期はエストロゲン＋プロゲスチンのサイクルで更新し.プロゲスチンは10～14日以上使用する。 月経の必要がない閉経後の患者さんには.エストロゲン＋プロゲスチンを継続的に併用する。 (2) 禁忌ホルモン：既知又は疑いのある妊娠.原因不明の膣出血又は子宮内膜過形成.既知又は疑いのある乳癌.既知又は疑いのある性ホルモン関連悪性腫瘍.6ヶ月以内に活動性の静脈又は動脈血栓塞栓症.重度の肝機能障害.全身性エリテマトーデス.耳硬化.ヘマトポルフィリア.髄膜腫のある患者。 相対的禁忌は.子宮筋腫.子宮内膜症.コントロールされていない糖尿病や高血圧.血栓症の既往.胆嚢疾患.てんかん.喘息.片頭痛.高プロラクチン血症.良性乳腺疾患.乳がんの家族歴などです。 結論として.ホルモン療法の安全性は年齢に大きく依存し.60歳未満の女性はホルモン療法を使用する際の安全性の懸念はほとんどありません。 最近のデータと以前の研究の再解析から.ほとんどの女性にとって.ホルモン療法を閉経後の数年間に開始すれば.多くの潜在的利益があり.明確に適応されれば危険性はほとんどないことが示唆されています。