女性の人生はいくつになっても美しく.40代に入ってからは円熟の美もあるはずですが.歳月は水のごとく.時は矢のごとく.静かに落花の季節がやってきました。 黒く艶やかな髪に白い絹が混じり始め.なめらかで透明感のある肌は次第にハリと弾力を失っていく……エストロゲン分泌量の減少は.更年期女性にとってイベントの多い秋に直結する。 本稿では.女性の更年期（閉経）について体系的に分析し.女性の更年期に関するさまざまな疑問に答え.その特徴.原因.臨床症状.治療法.一般的な薬物療法などを解説し.更年期の女性がよりよい人生を楽しめるよう指導していきます。
I. 定義
更年期障害とは.閉経前後の女性において.卵巣機能の低下やエストロゲンの低下による性ホルモンの変動や減少が原因で起こる一連の身体的・精神的症状を指します。
女性の閉経年齢の変化とその影響要因について
中国女性の平均寿命は現在75歳に達しており.閉経年齢は通常45歳から55歳となっています。 臨床の現場では.40歳以前の閉経を「早発閉経」または「早発卵巣不全」.55歳以降の閉経を「遅発閉経」と呼んでいます。 何らかの病気によって卵巣を摘出したり.放射線や化学薬品によって卵巣が機能しなくなり.その結果閉経した場合は.「人工閉経」と呼ばれます。 女性の閉経年齢を決定する最も重要な要因は.体内の卵子の数である。 女性は年齢とともに卵巣の機能が徐々に低下し.排卵しなくなるため.卵子の数が徐々に減少し.閉経を迎えます。 閉経年齢には.次のような要因が考えられます。
1.遺伝的・家族的要因：母親や姉妹の閉経が早ければ.自分も早く閉経し.そうでなければ遅く閉経します。
栄養状態：慢性的な栄養不足.小柄.体重の軽い女性は.一般的に閉経が早いことが研究によりわかっています。 一方.栄養状態がよく.身長が高く.体重が比較的重い女性は.閉経が遅いという結果が出ています。
3.疾病要因：一般的に.全身性の慢性消耗性疾患.代謝性疾患.内分泌疾患などに罹患すると.早期閉経につながる可能性があります。 また.悪性腫瘍を患って放射線治療を受けた女性は.早発性卵巣不全に陥り.閉経してしまうこともあります。 子宮筋腫.子宮頸がん.乳がんなどの病気を持つ女性は.閉経が遅れることがあります。
4.配偶者の有無：一般的に.既婚者は未婚者より閉経が遅く.妊娠回数が少ない女性は閉経が早く.授乳期間が長い女性は閉経が遅いと言われています。 これは.妊娠も授乳も一時的に排卵を抑制するため.女性の生涯にわたって排卵を比較的長持ちさせ.閉経を遅らせることができるからである。
5.喫煙・飲酒：ニコチンが卵巣への血液供給に影響を与え.卵巣機能の早期不全を引き起こすため.喫煙は女性の閉経早期化の重要な要因である。 アルコールは生殖腺に直接ダメージを与え.卵巣の委縮を引き起こします。
6.精神的要因：研究によると.良好な関係と調和のとれた性生活を送っている女性は.悪い関係にある女性.セックスに耽っている女性.性生活のない女性よりも閉経年齢が遅いと言われています。 特に.精神的なストレスや過労.慢性的なうつ状態.不安を抱えている女性は.早期閉経を迎えやすいと言われています。
7.手術やがん治療などの「人工閉経」：手術で両方の卵巣を摘出すると.早期閉経になる。 手術やがん治療によって更年期を迎えた女性は.エストロゲンが突然大きく減少するため.更年期症状が重くなる傾向があります。一方.自然に閉経を迎えた女性は.何年もかけて徐々にエストロゲンが減少するため.更年期症状が重くなります。
更年期障害の主な症状
1.月経障害：更年期の移行期によく見られる症状で.月経周期が不規則.期間が長い.月経量が多い.あるいは出血が多い.滴るような出血として現れ.無排卵出血がより一般的であると言われています。 異常な子宮出血が起こったときは.子宮内膜がんの発生に注意し.速やかに医療機関を受診する必要があります。 必要に応じて子宮内膜から生検を行い.子宮内膜がんや子宮頸がんを除外する必要があります。
2.エストロゲンの減少に伴う症状。
(1) 精神神経症状：イライラ.焦燥.不眠.頭痛.不注意.おしゃべり.大泣きなどの興奮型.あるいは不安.心の動揺.記憶喪失.自信喪失.動作が鈍い.ひどい場合は外界に対する無関心.気分の落ち込みなどのうつ病型.あるいは重度のうつ病神経症に発展して現れることが多い。
(血管拡張症状：ホットフラッシュは更年期障害の特徴的な症状であり.エストロゲンの減少による血管拡張の機能障害と関連しています。 顔や首の皮膚が赤くなり.熱感を伴い.その後.発汗が見られます。 この不安定な状態は.通常1年程度.時には5年以上続くこともあります。
3) 循環器疾患：エストロゲンが減少すると.血管拡張機能が失調し.収縮期血圧の上昇と変動が卓越する更年期高血圧を引き起こします。 閉経後にエストロゲンが減少すると.血中コレステロール値が上昇し.各種リポタンパク質が増加し.HDL/LDL比が低下するため.女性は心血管事故のリスクが高まるとされています。
4) 泌尿器系症状：乳房の萎縮やたるみ.外陰部や膣の萎縮.外陰部皮膚のかゆみ.膣の乾燥.膀胱や直腸の膨らみ.子宮脱になりやすいなどの症状が現れます。 膀胱筋の収縮が低下して排尿不良や残尿感が増し.尿道粘膜が薄くなって傷つきやすくなり.尿路感染症を再発しやすくなるのです。 尿道が短くなり.粘膜が萎縮して括約筋が薄くなり.ストレス性尿失禁を起こすことが多い。
(5) 骨粗鬆症：更年期女性の 25％が罹患している。 エストロゲンは.甲状腺から骨吸収を抑制するカルシトニンの分泌を促進し.骨を保護する作用があり.エストロゲンが不足すると骨吸収が促進される。 また.閉経後は.骨吸収を促す主なホルモンである副甲状腺ホルモンの機能が亢進し.骨吸収が進みます。 骨粗鬆症は.主に椎骨に起こります。
IV. 診断
病歴と臨床症状から診断は難しくないが.関連症状を伴う器質的疾患.甲状腺疾患.精神疾患を除外する必要がある。 卵巣機能評価などの臨床検査は診断に有用である。
血中FSH.エストロゲン（E2）測定：卵巣機能把握のため。 閉経移行期の血中FSH＞10IU/Lは卵巣予備機能低下.無月経.FSH＞40IU/L.E2＜10-20pg/mlは卵巣不全を意味する。
V. 治療
更年期症候群の薬物治療の目的は.更年期症状の治療と緩和.月経障害の治療.および循環器疾患.骨粗鬆症.骨折.皮膚の老化.性器萎縮.老人性痴呆などの長期疾患の予防にあります。 更年期の精神神経症状は.不安定な神経タイプや不健全な精神状態によって悪化することがあり.心理的な治療が必要である。
1.一般的な治療：症状が軽い患者さんには.不安を払拭するために患者さんへの説明と安心感を与え.定期的に運動をするように勧めます。 必要であれば.睡眠を助けるために大量の鎮静剤を投与することができます。 骨粗鬆症を予防するためには.高齢の女性は運動を堅持し.カルシウムのサプリメントとビタミンDおよびEを摂取し.十分なタンパク質とカルシウムを多く含む合理的な食事構成を確立する必要があります。
2.性的ホルモン補充療法（HRT）とは.更年期の女性がエストロゲン不足による体内の変化を補正するために.外因性のホルモンを補充し.内分泌バランスの調整.エストロゲン不足による症状の抑制・改善.遠隔疾患の予防に資する医療措置であります。 性ホルモン補給の原則は.生理的な補給.個別治療.最小限の量で最良の結果を得ることです。
3.HRTの適応：更年期障害に伴う症状.泌尿生殖器の萎縮による問題.骨量減少及び閉経後骨粗鬆症の予防。
4.HRTの適用開始時期：卵巣機能が低下し始め.関連する症状が現れてから適用することができます。
5.HRTの適用に関する禁忌：既知または疑いのある妊娠.原因不明の膣出血または子宮内膜過形成.既知または疑いのある乳癌.既知または疑いのある性ホルモン関連悪性腫瘍.6ヶ月以内に活動性の静脈または動脈血栓塞栓症.重度の肝または腎機能障害.ヘマトポルフィリア.耳硬化.全身性エリテマトーデス.黄体ホルモンによる髄膜腫。
6.HRTを適用する際の注意事項
1) HRTは更年期障害に関連する健康上の問題に対して必要な医療行為であり.長期間の治療による肝臓の負担増加や血中脂質への影響を軽減するために.一般的に天然のエストロゲンとプロゲステロンが使用されています。
2) 更年期障害および関連症状（血管拡張症状.泌尿器系萎縮.精神神経系症状など）は.HRT使用の主な適応症である。
3) 閉経後骨粗鬆症の予防にHRTの適用が有効であること
4) HRTは心血管系疾患の一次予防および二次予防に適用すべきではない。
5) 子宮がそのままの女性には.エストロゲンの投与に加え.子宮内膜を保護するために適切な量のプロゲスチンを併用すること。
6) HRT を適用する場合は.治療の目的とリスクを考慮し.最も効果的な投与量を使用する。
7) HRTは.閉経とそれに伴う症状が現れてから適用することができ.ホルモンの異常に応じてHRTレジメンを選択する必要があります。
8) HRTの適用については.少なくとも年に1回.個別に評価し.継続するか.長期間適用するかを決定する。更年期症状のある人には短期間の治療で.骨粗鬆症のある人には長期間の治療が必要で.評価に応じて治療期間を決定する必要がある
9) 更年期障害に関連する症状や他の疾患がある場合.禁忌を除けば合併症をコントロールしながらHRTを適用することができる。
7.治療法について
1) 子宮摘出術を受けた女性には.エストロゲン単剤療法が適応となる。
2）黄体ホルモン単剤療法：卵巣機能の低下に伴って生じる月経異常の症状を改善するために.閉経期の移行期に周期的に適用され.主に月経周期の後半に継続的に使用される。
(3) エストロゲン逐次投与：28日を1周期として自然周期を模擬し.エストロゲンの持続投与を基本に.15～28日目に黄体ホルモンを追加し.1周期服用すると月経様出血が起こり.次の周期に服用する。 更年期前後.更年期初期の女性で.月経があることを希望される方に。
4）エストロゲンとプロゲスチンの継続的併用：エストロゲンとプロゲスチンを毎日中断することなく併用投与し.消退出血はないが.不規則なドレナージ出血が起こることがある。 長年.更年期を迎えている女性に適しています。
5) 投与経路：経口.膣内投与.皮膚貼付剤.クリームに分けられる。
(6) 投薬の経過：更年期症状を緩和するために短期間適用し.症状がなくなれば薬をやめてもよい.骨粗鬆症の予防.心血管疾患の予防などのために長期的に薬を使用する.HRTは少なくとも5年から10年以上行う。
VI. 副作用とリスク
現在.HRTはエストロゲンとプロゲスチンの合理的な組み合わせと.治療中のモニタリングにより.長期間安全に使用することができます。 ただし.副作用やリスクもあります。 例えば.性ホルモンそのものによる副作用.子宮出血の異常を考慮し.子宮内膜病変を除外するために平行擦過を行う必要がある.エストロゲン単剤の長期使用は子宮内膜肥大を引き起こし子宮内膜がんのリスクを高めるが.エストロゲンと黄体ホルモンを併用すれば.内膜がんのリスクが高まらない.乳がんと閉経後のHRTの相関性の程度はまだ非常に議論のあるところで.国際閉経学会が示すとおりです。 ランダム化比較データによると.5-7年の期間にわたって初めてHRTを使用する女性において.乳癌のリスクは増加しないことが示されています。
更年期女性におけるホルモン補充は.医師や女性一般からますます評価されている。更年期期間（「ウィンドウ・オブ・タイム」）にホルモン補充を開始し.長期にわたって継続することにより.骨格や心血管の保護.およびその他の利点が得られる。ホルモン補充の安全性は年齢に大きく依存し.60歳未満の女性がホルモン療法を行う場合は.大部分がリスクにさらされている。 ホルモン補給の安全性は年齢に大きく左右され.60歳未満の女性がホルモン療法を行う場合.安全性を考慮する必要はありません。現在の文献や研究は.HRTが適応であり禁忌でない場合.科学的に合理的で定期的にモニターされれば.その有益な効果は潜在的リスクをはるかに上回ると証明しています。