I. 概要
胆管がんは通常.肝外胆管がんを指し.左右総肝管下部の胆管粘膜上皮に発生する悪性腫瘍を含み.頸部乳頭の腹部腫瘍を除く。 胆管がんは上・中・下段に発生することがありますが.最も発生率が高いのは上段胆管がん（50～80％）で.肝管の合流部にあることから.肝門部胆管がん.またはクラスキン腫瘍とも呼ばれます。
胆管癌の病因は未だ不明であるが.危険因子として.胆道の先天性疾患（先天性総胆管嚢胞など）.慢性胆道炎（原発性硬化性胆管炎など）.肝内胆管結石（肝内胆管結石など）.寄生虫感染（Toxoplasma gondiiなど）.肝硬変.C型肝炎など.が挙げられる。 胆管がんは.肝臓の胆道系に発生する悪性腫瘍の中で2番目に多く.近年.世界的にその発生率が増加しています。 早期胆管がん患者の外科的根治切除率は約30～40％.手術死亡率は12％ですが.胆管がん患者の多くは発症が緩やかで.発症時にはすでに進行しており.根治治療の機会を失っていることがほとんどです。 近年.内視鏡技術や画像診断の発達.胆管がんに対する理解の深まりとともに.胆管がん患者さんの治療レベルも上がってきています。 現在.内視鏡的胆管ドレナージは.外科的に切除できない胆管癌の患者さんに対する緩和治療の第一選択として用いられています。
肝門部胆管がんについては.1975年にフランスの学者Bismuth-Coretteが.腫瘍が総肝管内にあり左右の肝管合流部に浸潤していないBismuth type I.腫瘍が総肝管および左右の肝管合流部に浸潤するBismuth type II.左右の肝管に浸潤しているかを基準に IIIa, IIIbに分類しています。 ビスマスIII型は.II型を基準にIIIa型とIIIb型に分けられ.IIIa型は右肝管に.IIIb型は左肝管に浸潤し.ビスマスIV型は腫瘍が総肝管.左肝管と右肝管の合流部.左・右肝管の両管に浸潤しているものです。 ビスマス病期分類は.現在.肝門部領域の非切除可能な胆管癌患者の内視鏡管理の指針として広く用いられている。
胆管がんの部位が異なるため.内視鏡的胆管ドレナージはさらに肝門部胆管がんに対する内視鏡的ドレナージと総胆管遠位端（中下流）に対する内視鏡的ドレナージに分けられる。
II.内視鏡的治療
2.1 総胆管遠位部腫瘍の内視鏡治療
遠位総胆管に胆管がんがある患者さんでは.通常.内視鏡的にステントを留置することで閉塞性黄疸を緩和することができます。 が得られなかった105名の患者を対象としたDavids PHらによるプロスペクティブスタディでは.以下のような結果が得られています。 Davidsらによる前向き研究では.外科的切除が不可能な遠位胆管癌患者105例に内視鏡的ステント留置が行われ.49例に金属製ステント.56例にプラスチック製ステントが留置された。 その結果.開存までの平均時間はメタルステントがプラスチックステントより有意に長かった（273：126.p＝0.006）。
2.2 肝門部胆管癌の内視鏡治療
1.片側ステントと両側ステント
Bismuth I型の肝門部胆管癌の患者さんでは.腫瘍による狭窄が左右の肝管合流部に影響しないため.このタイプの狭窄による閉塞は片側のステント留置で完全に緩和されるので.遠位胆管癌と同様に片側の金属製ステント留置で閉塞性黄疸を緩和することが可能です。
最も議論の多い問題は.肝門部のBismuthタイプII.III.IVの胆管癌に対して.片側と両側のステントのどちらが有効かということである。 肝臓の25-30%をドレナージすれば閉塞が解消されることはよく知られています。 したがって.肝臓の片葉に病気がなければ.そこにステントを1本入れてドレナージすれば十分閉塞が解消され.黄疸が緩和されることになるのです。 片側と両側のステント留置によるドレナージ効果を比較する臨床研究が国内外で数多く行われていますが.研究自体のサンプル数が少ないこと.造影剤の滞留.術後の抗生物質の投与がないこと.試験デザインが悪いことなどから.科学的とはいえない結果も得られています。 現在までの唯一の前向き研究は.De Palma GDらによって計画された.片側ステント留置と両側ステント留置の有効性を比較する臨床無作為化試験である。彼らは.157人の肝門部胆管癌患者を対象に.ドレナージの有効性を科学的に評価するためにWT分析（Willingness to Treat）を用いた。 ステント留置成功率（88.6%：76.9%.p<0.5）.ドレナージ成功率（81%：739%.p<0.05）は.片側ステントドレナージ群が両側ステントドレナージ群より有意に高く.早期合併症は.両側ステント群より少なかった（18.9%:26.9%.p<0.026）。 しかし.それに伴う手術死亡率.晩期合併症.生存期間中央値.30日死亡率はいずれの群でも統計的に有意な差はなかった。 この前向き無作為化試験の結果から.肝門部胆管癌の閉塞性症状の緩和には片側ステントドレナージの設置が十分であることが示唆された。 私たちの施設で内視鏡治療を受けた胆管癌患者52名を統計的に分析したところ.上記の所見と一致する結果が得られました。 しかし.片側または両側のステントを設置すべきかどうかについては.まだ多施設共同研究が必要である。
2.プラスチック製ステントと金属製ステント
また.肝門部胆管癌による狭窄に対して.プラスチックや金属のステントを留置することについても議論のあるところである。 肝門部にプラスチックステントを留置する場合.いくつかの欠点がある。 まず.プラスチックステントは内腔径が小さいため.開存性に限界があり.肝内胆管に必要なステントの長さが非常に困難であるということである。 メッシュを用いた金属製ステントは.二次肝内胆管を閉塞せず.直径も大きく.再介入の可能性も低く.長期間の開口維持が可能です。 また.ステントの長さが短いため.胆管にフレアが開いた際に十二指腸の内容物が胆道系に逆流するのを防ぎ.胆管炎のリスクを軽減することができます。 しかし.肝門部に設置された両側の金属製ステントは.遠位端が同じ高さにないため.片側の胆道ドレナージが失われ.ステントが詰まったときに再び内視鏡的に介入することが非常に困難となる場合があります。
Palma GDらは.肝門部胆管癌61例における片側金属ステント留置の有効性を検討し.ドレナージ成功率96.7％.黄疸の完全消失86％.早期胆管炎発症4.9％と.安全かつ有効な緩和治療であることが示唆されました。 我々は胆管癌患者52名を対象に関連研究を行ったが.合併症.閉塞率.ステント交換率において上記の知見と一致する。
3.MRCPガイド下ERCPステント留置術
MRCPはERCPよりも胆管膵管系撮影に優れており.左右の肝管とすべての胆管枝を明瞭に映し出すことができるため.ERCP時に萎縮した肝セグメントにステントを設置する必要がなく.複数の肝セグメントに造影剤を注入する必要がないため.ERCP後の胆管炎を軽減することが可能です。 内視鏡医は.MRCPで確認した目的の肝管に.ガイドワイヤーを操作してカテーテルを選択的に挿入することで.造影剤の汚染を最小限に抑えます。
MRCPは非侵襲的な検査であり.3次元画像が得られ.胆道狭窄部位の近位・遠位胆道系が明瞭で.感染の危険性がなく.胆道悪性腫瘍の診断率が80-90％とERCPより優れています。 Hintze REらは.胆管癌患者51例にMRCPガイド下ERCPによる片側ステント留置を行い.ステント留置成功率100%.黄疸消失率86%.平均生存期間中央値11ヵ月.死亡率および合併症が低いことを示した。
4.光線力学的療法
光増感作用は.1887年にドイツの学者ラーブによって発見され.20世紀にはアメリカで臨床に応用された。 近年.レーザーや光増感技術の絶え間ない進歩により.光線力学療法（PDT）は急速に発展し.体表や体腔内の腫瘍を治療する安全で有効な方法となりました。 光線力学療法では.腫瘍の分散と拡大の程度を判断するためのMRCP.胆管開存性を判断し腫瘍の断端を見つけるためのERC（超音波内視鏡）.複数の腫瘍の生検を行います。 次に.無毒の光増感剤（ヘマトポルフィリンまたはその誘導体）を患者の体内に注入し.ERCP下でレーザーを照射して光増感剤を活性化し.細胞毒性のある酸素ラジカルを発生させ.局所虚血と腫瘍細胞のアポトーシスを誘導して細胞死を誘導します。 光線力学療法は殺傷深度が4～4.5cmであるため.深さ7～9cmまでの腫瘍の根治治療には適さない。
Ortner MEらは.光線力学的療法の前向き研究において.胆道ステント留置と光線力学的療法の併用は.ステント留置単独と比較して生存期間中央値が有意に延長し.胆汁うっ滞が有意に改善し.QOLが有意に改善することを明らかにした。 PDTの臨床応用はまだ少ないですが.今後.この治療法の研究が進めば.ますます臨床応用が進み.切除不能な胆管がん患者に対して.内視鏡的ステント留置術やドレナージと並ぶ重要な治療法になると考えられています。
5.乳管内ブラキセラピー
管内小線源療法（ILBT）は.放射性線源I192を内蔵した内胆道支持管をT字管.U字管.ERCPまたはPTCを通して胆道内に送り込み.狭窄部から近傍の腫瘍に高線量照射する内視鏡的・経皮的治療法である。 管内ブラキセラピーは.肝内胆道枝への腫瘍の浸潤を防ぎ.黄疸の寛解を延長させることができます。 乳管内ブラキセラピーに関する現在の研究結果は一貫しておらず.手術不能な胆管がん患者の生存期間を延長する可能性を示唆する研究がある一方で.胆管がん患者には大きな利点はなく.胆管炎などの合併症を増加させるとする研究もあります。 したがって.ILBTが胆管癌患者に対して有意な効果を示すかどうかについては.さらなる研究が必要である。
結論として.内視鏡治療は外科的に胆管を切除できない患者さんに対する緩和治療として選択されるようになりましたが.今後長い間.金属製ステントとプラスチック製ステントのどちらを設置するか.また片側か両側かについてはかなりの議論があることでしょう。 いずれにせよ.医療技術の発展とともに.胆管がんの患者さんの症状やQOLを改善するための内視鏡治療がさらに発展していくことでしょう。