精索静脈瘤は.男性人口の約10～15％の発生率で.主に若年層に多い泌尿器科疾患である。 多くの患者さんがこの病気について十分に理解していないため.治療が適時に行われず.深刻な事態を引き起こしているのです。
1.精索静脈瘤とは？
精索静脈瘤は.実際には精索静脈の血液の逆流やうっ滞によって引き起こされる精索静脈の海綿体叢（静脈叢）の異常な伸長.拡張.蛇行である。 重症の場合は.陰嚢に塊で溜まり.陰嚢の腫れや不快感の原因になることもあります。
精索には.内精索静脈と外精索静脈の3つの静脈群があります。 内精索静脈は陰嚢内にある静脈叢で.鼠径管で1-2本の枝に収束し.腹膜の裏側で上方に続いており.左内精索静脈は直角に収束して左腎静脈に入る。 右側では.右腎静脈の約5cm下の鋭角に下大静脈に入る。外精索静脈は.挙筋叢から鼠径管外環を出て.下腹壁静脈.上腹壁静脈.表在陰茎静脈.深在陰茎静脈に入り.最後に外腸骨静脈と合流する。 精索静脈は鼠径管内輪で精管とともに骨盤内に入り.内腸骨静脈に合流する。
2.精索静脈瘤の原因とは？
精索静脈は長いので.弁の発達が悪かったり.傷ついたり.不完全だったり.静脈壁の平滑筋や弾性線維が弱いと.内圧が高まって血流が阻害され.静脈瘤ができやすくなるのです。
3.精索静脈瘤の多くは.なぜ左側にあるのでしょうか？
左側静脈瘤の発生率が高い理由としては
左の精索静脈は右より8～10cm長く.左の静脈圧は右より大きい。
2.左精索静脈を直角に左腎静脈に注入する。
ヒトの場合.左の精索静脈は40％欠損しているのに対し.右は3％です。
左腎静脈が腹部大動脈と上腸間膜動脈に圧迫され.精索静脈還流が阻害され.いわゆるproximal clamping現象が発生することがある。
S状結腸の膨張により.左内精索静脈が圧迫されている可能性がある。
(6) 精索静脈自体の疾患：静脈壁とその周囲の結合組織の弱さ.または挙筋の未発達。
(vii) 人の直立姿勢が精索静脈の逆流に影響する。
腹腔内や後腹膜の腫瘍.水腎症.異物による上精索静脈の圧迫なども血流が悪くなり.精索静脈瘤になることがあります。 特に腎臓腫瘍では.自身の機械的圧迫に加え.腎静脈や下大静脈へのがん塞栓が起こり.二次的に静脈瘤が発生することがあります。
4.「高位精索静脈結紮術」を受けた後.陰嚢の腫れや痛みの感覚が残るのはなぜですか？
一般に「精索静脈瘤」とは精索内の静脈瘤を指し.手術方法は陰嚢内の静脈叢である内精索静脈を高位に結紮し.鼠径管内で1-2枝に収斂させます。 その後.すべての内精索静脈を見つけ.切断し.結紮する。 手術後.精巣と精巣上体からの静脈血は.外精索静脈と精管静脈を通って戻ってきます。 これにより.内精索静脈からの返血と腎静脈血内のカテコールアミンや5-ヒドロキシトリプトファンなどの代謝老廃物の返血を遮断し.精巣上体への血液供給を正常に戻し.精巣機能の回復を最大化する。
精索静脈瘤結紮術は原因を取り除くだけで.形成された陰嚢内静脈瘤はまだ存在し.すぐに消えるわけではありません。
手術後の再発は.手術中にすべての内精索静脈が結紮されているかどうかがポイントになります。 内精索静脈が残存している場合は.再発の可能性があります。 超音波検査は通常.術後6ヵ月後に再発の有無を判断するために繰り返されます。
5.精索静脈瘤は手術しなければならないのでしょうか？
精索静脈瘤は.睾丸に継続的かつ不可逆的な損傷を与える可能性があり.睾丸の両側に交通枝がある。 精巣に不可逆的な損傷を与えないために.精索静脈瘤は発見されたらすぐに手術するべきだというのが.最新の考え方です。
陰嚢の腫れや隠れた痛みなどの症状がある方.精索静脈瘤と精液の異常がある方.不妊症の方.前立腺炎や小水疱炎を併発している方などは.速やかに手術を行う必要があります。
かつては.軽度の静脈瘤であれば性成熟後に自然治癒する場合もあると考えられていたため.無症状で生殖機能に影響のない軽度の静脈瘤は放置しておいてもよいとされていました。 不顕性静脈瘤の研究が進むにつれて.不顕性静脈瘤も精巣機能に影響を及ぼすと考えられるようになり.すべてのタイプの静脈瘤の患者さんを積極的に治療することが必要になってきました。 また.将来の生殖能力に影響を与えないよう.精索静脈瘤が発見されたらできるだけ早く手術を受けるべきと主張する人もいます。
6.精索静脈瘤の手術はどのようなものがよいのでしょうか？
手術方法としては「後腹膜精索静脈結紮術」が最適です。 精索には精索静脈（1本または複数）.精索動脈.リンパ管の3つの構成要素があるため.精索動脈を見つけ出し.すべての静脈を結紮することが好結果のポイントになります。 動脈を見つけて保存し.すべての静脈を結紮すれば.動脈が保存され.精巣への血液供給が確保され.外精索静脈から戻ってくるので.最良の結果が得られる。 すべての内精索静脈を結紮することで.腎静脈血中のカテコールアミンや5-ヒドロキシトリプトファンなどの代謝老廃物の還流を遮断し.精巣上体への血液供給を正常に戻すことで精巣機能の回復を最大化することができます。 両側性精索静脈瘤などの場合は腹腔鏡アプローチが望ましいです
7.高位精索静脈結紮術後に再発することはありますか？
内精索静脈は陰嚢内にある静脈叢で.鼠径管で1-2本の枝に収束し.腹膜の後ろ上方に続き.左内精索静脈は直角に左腎静脈に入る。 したがって.理論的には後腹膜手術ですべての内精索静脈を比較的完全に結紮することができる可能性が高い。 しかし.実際には後腹膜手術で2本以上の精索静脈が見つかるケースがほとんどで.肉眼では確認できない.リンパ管に囲まれていて手術中に発見できない.動脈に近くて発見しにくい.などの極小静脈があることが分かっています。 そのため.手術の際に静脈を見落とす可能性があり.静脈を見落とすと再発の可能性があります。
8.なぜ精索静脈瘤は不妊症の原因になるのですか？
精索静脈瘤は.次のような要因で不妊症の原因となることがあります。
精索静脈の血液停滞により.精巣の局所温度が上昇し.精細管が変性して精子形成に影響を及ぼす。
(ii) 精巣への血液循環に影響を及ぼす血液の停滞と.精巣組織へのCO2蓄積による精子形成への影響。
(iii）左内精索静脈から戻る腎静脈血は.ステロイド.カテコールアミン.5-ヒドロキシトリプタミンなど副腎と腎臓から分泌される代謝物を精巣に運ぶ。ステロイドは精子形成を阻害し.カテコールアミンは慢性精巣毒性を.5-ヒドロキシトリプタミンは血管収縮を起こして早発精子をもたらす。
左側の精索静脈瘤は.両側の精巣間の静脈に交通枝が多く.左精索の血液中の毒素が右精巣の精子形成に影響を与える可能性があるため.右精巣の機能に影響を与えることがあります。
通常.臨床の場では精索静脈瘤のある患者には精液検査をルーチンに行うべきである。 その結果.ほとんどの患者さんで精子数の減少.精子運動率の低下.未熟精子や先天性精子の増加.重症の場合は無精子であることがわかりました。
9.精索静脈瘤患者は高位精索静脈結紮術を受けた後.生殖可能となるか？
いいえ.精索静脈瘤結紮術は睾丸にダメージを与える要因を取り除くだけで.術後は睾丸の血流が正常化し.生殖機能も徐々に改善されます。 精子が発育・成熟するのに約72日かかるので.効果があれば精液検査で精子が現れるのは.通常術後3ヶ月後となります。
不妊症の原因はさまざまですが.精索静脈瘤は主な要因のひとつにすぎません。 不妊症の男性の40％近くが精索静脈瘤を有し.その約半数で手術後に精液検査の結果が改善されます。
10.高位精索静脈結紮術後に精子の質が改善されないのはなぜですか？
(1) 不妊の原因はさまざまですが.精索静脈瘤はそのひとつに過ぎず.他の要因と複合している場合もあります。
不妊症の男性の40％近くに精索静脈瘤があり.その約半数で手術後に精液検査の結果が改善されます。 しかし.すべての患者さんに手術後の改善が見られるわけではありません。
精索静脈瘤は睾丸に継続的な生傷が生じ.時間の経過とともに精索静脈瘤の精管へのダメージが大きくなり.手術をしても睾丸の精子生産機能の回復の程度は限られたものとなります。
11.精索静脈瘤結紮術の後.薬を飲む必要がありますか？
精液の質が悪い不妊症の患者さんには.術後も造精器の服用を継続する必要があります。
12.精索静脈瘤があるのに.なぜ軍隊に入隊できないのですか？
静脈瘤は.静脈弁の発達不良.損傷.不完全.静脈壁の平滑筋や弾性繊維の弱さなどが原因で.静脈瘤.精索の増加.静脈血の逆流が起こります。 立位では睾丸からの精索静脈血が抵抗を増して心臓に戻り.逆流しやすく.長期間の兵士の訓練は静脈瘤を悪化させることがある。 だから.精索静脈瘤の高位結紮術を受けてからでないと軍隊に入れないんです。
13.無症状精索静脈瘤の子供も手術が必要ですか？
いいえ.精索静脈瘤は両方の精巣に継続的な損傷を与え.精巣の発達だけでなく.成人してからの生殖能力にも影響を与える可能性があります。 そのため.小児精索静脈瘤は発見したらすぐに手術するのがベストです。
14.精索静脈瘤結紮術後の精巣の血流はどうなっていますか？
いいえ.静脈結紮はあくまで内静脈の結紮ですが.外静脈や精索静脈もあり.睾丸からの血液は外精索静脈や精索静脈から逆流するので.血液が不足することはないのです。
15.結紮は避妊のために行うと聞いたことがありますが.結紮後は子供ができないのに.なぜ不妊の方が結紮をする必要があるのですか？
ここで言う「結紮」とは.精管ではなく内精索静脈の結紮のことです。 精管はすでに腹膜の奥の内輪で精索から切り離され.前立腺の方に向かっているので.精管にダメージはありません。
これまで多くの人が避妊のために聞いていた「ライゲーション」という言葉は.「両側精管切除術」のことを指しています。 この2つはまったく異なる概念です。
16.精索静脈瘤は性機能に影響を与えるか？
精巣組織には.精索静脈瘤と間質という2つの構成要素があります。 精索静脈瘤は精子の生産を.間質はアンドロゲンの生産を担っている。
一般に精索静脈瘤は精巣上皮の造精機能に影響を与え.不妊症の原因となる。 間質はあまり影響を受けませんが.アンドロゲン産生に影響を与え.性機能に影響を与える可能性があります。 したがって.精索静脈瘤と明確に診断された患者さんには.適時に手術を行う必要があります。