概要
原因不明の、周期性のない、慢性的な嘔吐で、週に1回以上起こり、食欲低下、食後満腹感、食欲不振などを伴うことがある。
定義
Rome III基準によると、機能性消化管障害には、機能性ディスペプシア、腹鳴、悪心・嘔吐、成人反芻胃症候群が含まれる。 このうち、吐き気および嘔吐障害は、3つのサブタイプ、すなわち慢性特発性吐き気、機能性嘔吐、周期性嘔吐症候群に細分される [1-2] 。
機能性嘔吐（FV）は、器質的原因が除外された後に再発する嘔吐で、少なくとも週に1回起こるものと定義される。 エピソードのタイミングや方法は不規則で、週に数回起こることもある [3] 。
嘔吐のほとんどのエピソードは、食後短時間に起こり、数分間持続し、嘔吐物は摂取した食物によるものである。 嘔吐を誘発する必要はなく、ほとんどの嘔吐は自分でコントロールできる。
罹患率
疫学的には、機能性嘔吐の発生率は非常に低く、確定的なデータは不足している。
心因性嘔吐の症例をまとめた研究や、原因不明の慢性吐き気および/または嘔吐の患者を対象とした研究によると、嘔吐の有病率は男性よりも女性の方がはるかに高いことが示唆されている [6] 。 嘔吐の有病率は、男性よりも女性の方がはるかに高いことが示唆されている [6] 。
病因
病因
機能性嘔吐の病因は不明であり、中枢性、末梢性または混合性の異常が考えられる。 情動認知、内臓感覚、内臓運動の複数の側面が関与している可能性がある。
現在の研究では、遺伝、環境的誘因、内臓過敏症、消化管炎症、腸内細菌叢、消化管運動障害が機能性胃腸障害の発症に関連している可能性が示唆されている。
うつ病、不安障害、気分転換障害などの心理状態は、嘔吐エピソードと密接に関連している。 小児期における親の疾患症状の模倣学習、虐待歴やストレスの多い出来事などの小児期および成人期におけるストレスが、機能性嘔吐の一因となる可能性がある。
素因
ほとんどのエピソードは何らかのきっかけで誘発され、怒りや焦燥などの劇的な気分変化が嘔吐の最も一般的な誘因である。 その他の誘因としては、ストレス、生活上のプレッシャー、満腹感、過労などがある。
症状
機能性嘔吐の臨床症状は非特異的で、嘔吐を主症状とし、食物摂取量の減少、食後満腹感、食欲不振を伴うことがある。
主な症状
嘔吐
嘔吐は食後短時間（10～30分）に起こり、通常は数分間持続する。
嘔吐物は摂取した食物である。
ほとんどの場合、嘔吐はコントロールされる。すなわち、患者は吐くべきではないと感じる場面で嘔吐を我慢せざるを得ないことがある。
その他
主な随伴症状には、食物摂取量の減少、食後の満腹感、食欲不振、胃酸の逆流、腹鳴、便秘などがある。 嘔吐と関係が深いと思われがちな吐き気は、多くの症例では起こらない。
合併症
栄養不良
慢性的かつ反復的な嘔吐は胃粘膜を損傷し、正常な空腹に影響を及ぼし、栄養不良を引き起こすことがある。
胃食道逆流症
慢性嘔吐は下部食道括約筋の弛緩を引き起こし、二次性胃食道逆流症を引き起こすことがある。
誤嚥性肺炎
嘔吐時に嘔吐物が気道に吸い込まれ、肺炎などの下気道感染症を引き起こすことがあります。
コンサルテーション
内科
消化器内科
嘔吐、腹部膨満感、食欲不振を繰り返す場合は消化器内科を受診してください。
心理学
心的外傷など、心理的誘因が明らかな場合や、嘔吐によって不安や抑うつを感じる場合は、精神科を受診してください。
準備
相談：登録、書類の準備、よくある質問
相談時の注意
診察後の検査に備え、診察前は飲食を控えてください。
準備チェックリスト
症状リスト
発症時期、特殊な症状などに注意してください。
嘔吐の最初のエピソードはいつですか？
嘔吐の程度、頻度、規則性、期間は？
嘔吐物の性状と色は？
嘔吐の前に怒り、興奮、過労などがあったか？
嘔吐は自分でコントロールできるか？
吐き気、胃酸逆流、食欲不振、早期満腹感などの症状はあるか？
貧血、吐血、血便、著しい体重減少などの症状はあるか？
既往歴のリスト
胃潰瘍、慢性胃炎、胃食道逆流症、慢性便秘などの消化器疾患の既往歴はあるか？
関連する摂食障害の既往歴、例えば神経性食欲不振症、未定義の摂食障害など。
個人的な食事の嗜好は？ 熱いもの、過度に甘いもの、塩辛いもの、辛いもの、冷たいものは好きか。
最近の精神的ストレス、仕事上のストレスの増加、長引く夜更かしなどはないか。
睡眠障害はあるか？
遺伝性疾患や腫瘍の家族歴はあるか？
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果。
血液検査、尿検査、便検査、生化学検査など。
内視鏡検査：胃カメラなど。
画像検査：腹部超音波、腹部CTなど
使用薬リスト
過去3ヶ月以内に使用した薬で、箱やパッケージがある場合は、診察時に持参すること。
抗不安薬、うつ病薬：パロキセチン、セルトラリン、フルオキセチンなど。
胃粘膜保護薬：クエン酸ビスマスカリウム、テプレノンカプセル、チオ硫酸アルミニウムゲルなど。
制酸薬：オメプラゾール、ラベプラゾールなど。
胃刺激薬：ドンペリドン、モサプリドなど。
診断
診断は以下に基づいて行われる
病歴
機能性嘔吐は機能障害であり、診断には以下の一般的な器質的疾患を除外する必要がある：
摂食障害や反芻動物症候群などの精神疾患の既往がない；
自己誘発性嘔吐の既往がない；
反復性嘔吐を説明しうる他の全身性疾患（例えば、脳血管障害、頸椎症、糖尿病性ケトアシドーシス、尿毒症など）の既往歴がないこと。
臨床症状
症状
主な症状は、少なくとも6ヵ月間持続する嘔吐症状である。
食欲不振、食物摂取量の減少、食欲不振、酸逆流、腹鳴を伴うこともある。
血便、貧血、だるさ、腹部腫瘤、持続する腹痛などの症状はない。
身体所見
異常な腹部腫瘤、腹部圧迫感、反跳痛などの徴候はない。
消化管機能関連検査
胃排出試験
胃内容物が幽門から十二指腸に通過する運動過程である。 胃排出は、反射的に標準的な試験食を少量ずつ一様に食べた後、連続的に視覚化し、試験食が胃から排出される速度を観察することで測定する。 機能性胃症の診断に役立つ。
胃排出試験は、胃の運動性を評価する方法である。 この検査は、検査の少なくとも8時間前から空腹状態で行い、月経のある女性は月経周期の卵胞期（月経後約2週間）に検査する必要がある。 これは、ホルモンの胃排出への影響を最小限に抑えるためである。
検査の少なくとも3日前から、胃排出に影響を及ぼす可能性のある薬剤やその他の手段（アルコールやタバコを含む）を使用してはならない。 この期間中、被験者は日常生活を維持し、水分摂取を控えること。
表面胃電図検査
胃電図は異常な胃の電気的リズムを検出する。 空腹時の記録と標準的な試験食を食べた後の胃電図の変化を記録することで、胃の運動性を判定するのに役立つ[7]。
患者は、検査の少なくとも72時間前から胃の筋肉の電気的活動に影響を及ぼす可能性のある薬物やその他の治療を受けておらず、検査の少なくとも8時間前から絶食していた。 検査中は、検査結果に影響を与えないよう、寝たり、話したり、動いたりせず、静かで楽な姿勢を保った。
嘔吐の重症度は、胃電図で示される食後リズムが正常である割合に関係する。 食後の筋電図活動の乱れ、空腹感の遅延、耐容能の低下および感覚過敏は、胃運動障害の徴候である [8] 。
栄養食事負荷試験
これは、胃の感覚機能を評価するための簡便で経済的、非侵襲的な検査である。 最大満腹時の胃内圧および液体注入を観察することにより、胃の適応性および感覚過敏を測定するなど、胃の機能を評価する方法である。
被験者は、検査の72時間前から胃腸症状や機能に影響を及ぼす可能性のある関連薬や手段の使用を禁止し、検査の8時間以上前から食事や水を控える。
心理状態の評価
嘔吐を伴う不安、抑うつ気分、思考力の低下、自発的活動性の低下がある人は、抑うつ自己評価尺度および不安自己評価尺度による評価が必要である[9]。
画像診断
腹部臓器の炎症、結核、膿瘍、良性腫瘍、悪性腫瘍、その他の病変の有無を判断するために、腹部超音波検査、腹部CT、MRIを用いることができる。
胃カメラ
胃炎、胃がん、胃潰瘍、胃間葉系腫瘍などの胃疾患や、逆流性食道炎、食道がんなどの食道疾患を除く、上部消化管の粘膜や構造を視覚的かつ詳細に観察することができる。
臨床検査
血液検査や便検査は、消化管出血、貧血、感染の有無を判断するのに役立ちます。
生化学検査では、肝機能や腎機能の異常、電解質異常などの有無を明らかにすることができます。
尿ルーチン検査ではケトーシスを除外することができる。
診断基準
機能性嘔吐は、Rome III基準に従って診断され、以下の条件をすべて含む必要がある [1] ：
1週間に平均1回以上の嘔吐エピソード。
摂食障害、反芻動物症候群、または主要な精神疾患の証拠がないこと。
自己誘発的または長期にわたる大麻の使用歴がなく、再発性嘔吐を説明しうる中枢神経系疾患または代謝障害がないこと。
診断の少なくとも6ヵ月前から症状があり、過去3ヵ月間に上記の診断基準を満たしたこと。
鑑別診断
特発性胃不全麻痺
類似点：どちらも嘔吐を伴うことがある。
相違点：特発性胃不全麻痺では、食後数時間の嘔吐、嘔吐よりも吐き気の方が多く、胃運動障害を来しやすい。
周期性吐き気・嘔吐症候群
類似点：どちらも吐き気と嘔吐を伴う。
相違点：片頭痛の既往があり、嘔吐は周期的に起こり、食事とは関係なく、患者がコントロールできない。 吐き気、発汗、その他の前駆症状を伴うこともある。
治療
機能性嘔吐に対する明確で効果的な治療法はない。 栄養サポートと対症療法が基本である。 従来の制吐療法は有効ではない。 心理療法が有効な場合がある [5] 。
治療目標：症状を緩和し、発作を軽減する。
治療の原則：主に栄養支持療法、対症療法、薬物療法を用いる。
支持療法
栄養支持療法
患者の脱水、電解質異常、栄養不良の有無の評価に重点を置き、水分-電解質バランスを確保するための治療を適時に行う。 必要に応じて経腸栄養補給を行う。
生活習慣の改善
罹病期間が長く胃排出が遅延している患者に対しては、治療早期から少食、消化のよい食品を選ぶこと、高脂肪食や炭酸飲料を避けることに注意する。
対症療法
制吐療法
オンダンセトロンなどの5-HT3受容体拮抗薬やイプロニアジドなどのフェノチアジン系薬剤などの伝統的な制吐薬は、機能性嘔吐の症状緩和に有効である。
ロラゼパムなどのジアゼパム類似薬を静脈内投与すると、一部の患者で症状が改善することがある。
ドロナビノールとアプレピタントは難治性嘔吐に有用である。
胃感受性および耐容能の改善
オピオイド作動薬のフィドトキシンおよびアシマドリンは、嘔吐の症状を改善することがある。
スマトリプタン、ブスピロン、および一酸化窒素は眼底を弛緩させ、胃の耐性を改善し、嘔吐の発生率を低下させる。
心理学的治療
非薬物療法
認知行動療法、リラクセーション訓練、複合精神療法、精神力動療法、催眠療法などの精神療法は、重大な不安、抑うつ状態、否定的なライフイベント、感情やストレスと密接に関連した症状を有する人に有用である [10] 。
薬物療法
重度の抑うつ傾向のある患者には、三環系抗うつ薬やペンタゾシン再取り込み阻害薬などの抗うつ薬が適用される。
一般的な薬剤としては、クロルプロマジン、アミトリプチリン、プロメタジン、パロキセチン、セルトラリンなどがある。
その他
胃電気刺激：難治性嘔吐患者の臨床症状とQOLを改善することができる。
電気鍼刺激：内関と周山里の2つのツボ、特に内関を電気鍼で刺激すると嘔吐がある程度緩和されるが、その機序は明らかではない。
予後
治癒
定期的な治療により、機能性嘔吐の予後は良好であるが、症状が断続的、慢性的に再発することがある。 気分の変動に関連し、緊張や不快な感情、内的葛藤を引き起こしやすい心理社会的要因に誘発されやすく、心理的負担が大きい人は、症状がなかなか消えない [4] 。
機能性嘔吐に対する標準化された治療法はなく、経験的な薬物療法の役割は限られている。 機能性嘔吐の患者には、栄養療法と心理社会的支持療法が非常に重要である。 行動療法と心理療法の価値はまだ不明である。
日常管理
日常管理
食事管理
高脂肪、刺激物、辛い食べ物、炭酸飲料、コーヒーは避ける。
米、おかゆ、ヨーグルトなど消化のよいものを食べるようにする。 野菜や果物など新鮮なものを適量食べる。
3食を規則正しく、時間と量を守り、食べ過ぎず、ゆっくり噛んで食べる。
生活管理
喫煙や飲酒をやめ、規則正しい生活を送り、夜更かしを避ける。
適度な運動は患者の気分を改善し、幸せな気分を保つことができるので、無理のない毎日の運動プログラムを立てる。 同時に、体の免疫力を高めるために長時間座っていることは避ける。
心理的管理
機能性嘔吐の患者の多くは情緒不安定で、刺激に対して強い情動反応を示し、不安や抑うつ状態に陥りやすい。 必要であれば、専門家による心理的支援を受ける必要がある。
予防
患者にとって対処や我慢が困難なストレスや心的外傷を受けたとき、あるいは強い不安や抑うつ状態にあるときは、通常の病院の精神科を受診し、原疾患の治療を積極的に行い、これ以上の病気の進行を防ぐ。
良質な睡眠、食事、運動の習慣を身につけ、体の抵抗力を積極的に強化する。 気分を整え、心を穏やかに保ち、ストレス反応の発生を抑える。