腰椎椎間板ヘルニアは.椎間板ヘルニアが同じ椎間孔から発せられる神経根を圧迫する腰椎椎間板ヘルニアの一種であり.1974年にAbdullahによって初めて報告されました。 1974年にAbdullahによって初めて報告され.その発生率は一貫しておらず.腰椎椎間板ヘルニア患者全体の約1％から11.7％であり.平均すると約10％であることが報告されています。 かつては.この特殊な病態に対する理解が不足していたため.臨床現場では過小診断や誤診が多く.腰椎手術の失敗につながっていた。 画像診断.特にCT技術の発達により.極端な後側方腰椎椎間板ヘルニアの臨床的概要は年々増加しているが.やはり詳細な記事を書いて注意を喚起する必要がある。
原因
一連の臨床症状は.腰椎椎間板の退行性変性と極外側のヘルニアによって引き起こされます。
病態
一般に腰仙神経根は対応する椎間孔の上の馬尾から発し.脊柱管内をある程度移動し.神経根管に入り対応する椎間孔から出ます。 椎間孔の外側には遠位空間と呼ばれる隙間があり.その前には腰椎の横径の約30～40％を占める椎体と椎間板があり.表面には後縦靭帯.後黄靭帯.外側横靭帯が付着しています。 神経根は椎間孔から発し.極外側腔に入り.椎間板の上を後方へ横断しています。 この腔には硬膜外脂肪と静脈が多く.神経根と後根神経節の背側はしばしば静脈に覆われ.根動脈と根静脈はさらに外側で横突起靭帯の近くに見られる。 解剖学的研究により.腰部根は椎体から第1腰椎から第5腰椎まで発し.同時に根から横突起が前側に向かって発出していることが分かっています。 腰弓の幅は上から下に向かって太くなり.外側に傾斜しているため大きくなります。 これまでの文献では.神経根は椎間板後面の椎間孔を横方向に移動するとされています。 しかし.Fournierらによると.神経根は実際には神経根管内を上方から下方へ斜めに走行し.その角度はほぼ垂直に達します。 これに対し.腰神経1〜3は.神経根管内をより垂直に走行し.椎間板の後方及び外側方向に椎間孔の外側を走行するが.腰神経5は.神経根管内を斜めに走行し.腰神経5と仙骨1間の椎間板のすぐ側方の位置で長く.孔の外側を走行していることが分かる。 このように.上部腰椎の椎間板が孔に向かって外側に突出すると.その後ろの神経根から遠くなり.圧迫を起こしにくくなるが.下部腰椎の神経根では.明らかに圧迫の機会が多くなる。 仙骨の翼があることで.今度は腰椎5番と仙骨1番の間の極端な横方向の隙間が小さくなり.間違いなく腰椎5番の神経根が圧迫される機会が増えるのです。
腰椎椎間板ヘルニアの極側面型は.ヘルニアになった髄核の位置によってさらに孔内型と孔外型の2つに分けられます。 髄核が線維輪内から突出すると.弓状根および/または弓状根靭帯の制限により動く余地の少ない孔から出る神経根を外側から上向きに圧迫し.圧迫されやすくなり症状が出ます。 最も一般的な椎間板ヘルニアの後側方型とは異なり.圧迫される部位が前の椎間孔から神経根が出ている椎間孔またはその外側.すなわち腰椎3から4の椎間板ヘルニアは腰椎3の神経根を.腰椎4から5.腰椎5から仙骨1の椎間板ヘルニアはそれぞれ腰椎4と5の神経根を圧迫することが分かっています。 また.椎間孔によって発生率が異なり.すなわち.腰椎4～5が最も多く.次いで腰椎3～4.腰椎5～仙骨1.腰椎2～3.腰椎1～2であり.腰椎3～4に比較的多く発生しますが.後外側椎間板ヘルニアは腰椎4～5と腰椎5～仙骨1に多く.極端に外側の腰椎椎間板ヘルニアは通常は仙骨神経根には関与しないことが多いのです。
腰痛と下肢の放散痛が最も一般的な臨床症状である。 下肢の放散痛は.後根神経節が神経根とともに圧迫されることが多いため.かなり強い痛みを伴うことがあります。 腰椎1番から腰椎3番の神経根が侵されると.股関節.鼠径部.大腿前面に痛みが生じます。 また.大腿四頭筋の萎縮を呈する患者もいます。
また.ストレートレッグレイズテストが陽性となるケースもあります。 Broomは13例中10例が陽性.JacksonとGlahは16例中8例が陽性.Epsteinは極端な後側方腰椎椎間板ヘルニアの170例を数え.そのうち94％が陽性であったというから.陽性率には差がある。 Abdullahらが治療した138例のうち.65％が直立浮上テスト陰性であり.残りの35％の直立浮上テスト陽性に椎間板内ヘルニア.高度脊柱管狭窄症.過去の手術による瘢痕などを合わせると.陰性率は85〜90％と高くなることがわかった。 Epsteinらの報告では.ほとんどの症例で起立・歩行時に腰痛と下肢の放散痛があり.Kanogi and Hasueが調べた26例中22例で腰椎後方伸展時に痛みがあり.Abdullahらは患側への脊椎屈曲で痛みが誘発されるとし.この兆候は信頼できると考えている。 上腰神経が圧迫された場合.大腿神経プルテストが陽性となることが多いが.この徴候は特異的ではないと考えられている。 また.神経根の圧迫により.それに対応する運動障害や感覚障害.反射の減弱が生じることがある。
先天性発達性腰部脊柱管狭窄症の症例は.発症が早いだけでなく.症状も著しく強いです。 病歴と臨床症状・徴候から診断がつかない場合.単純X線検査や骨髄像の撮影はできない。 臨床診断では主にCT.椎間板造影.MRI.臨床検査による確定診断が行われる。
Skouenらは.腰椎椎間板ヘルニア患者143人の血清と脳脊髄液の生化学的測定を行い.脳脊髄液総蛋白.アルブミン.IgG量.脳脊髄液/血清アルブミン比.脳脊髄液/血清アルブミンIgG比は椎間板ヘルニアの場所が内側から外側へ向かうに従って徐々に増加し.その相関は統計的に有意であったと述べています。 この相関は統計学的に有意であったことから.この現象は神経根からの血漿蛋白の漏出によるものであると考えられる。
本疾患の臨床症状は.基本的に前節の後外側椎間板ヘルニアと同じであるため.診断は主に画像診断に基づいて行われます。 また.同様の症状を引き起こす可能性のある他の疾患.例えば外側伏在狭窄症.後腹膜血腫.後腹膜腫瘍.神経根奇形や腫瘍などを除外することも有用である。
1.レントゲン：レントゲンは一般的に.ごく外側の椎間板ヘルニアには診断的価値がないと考えられています。
2.脊髄造影：くも膜下腔は後根神経節で終わっているため.脊髄造影では極端な後外側の椎間板ヘルニアを示すことは難しく.X線撮影と同様に主に他の病態を除外するために使用されます。 したがって.神経根の閉塞症状があり.脊髄造影が陰性または臨床症状と一致しない場合は.椎間孔の内外にある椎間板ヘルニアを強く疑う必要があります。 神経根の画像診断も提唱されていますが.臨床的にはあまり使用されていません。
3.椎間板造影：椎間板造影の診断的価値については多くの議論があります。 77例の椎間板造影のグループがあり.正しい診断率は92.2%であったが.手術が煩雑になるため.一般的には使用されていない。
4.CT検査：CT検査は椎間板ヘルニアの位置と程度をより明確に示すことができるため.この画像診断法が臨床に広く用いられるようになり.極側方椎間板ヘルニアの報告が著しく増加しました。 椎間板ヘルニアの軟部組織の密度は.硬膜嚢や硬膜外脂肪とのコントラストが良好ですが.ヘルニアが椎間孔の内外にある場合.隣接する神経根や後根神経節がほぼ同じ密度であるため.診断が困難であったり.腫瘍と誤診されたりすることがあるようです。 さらに.台座の下のレベルを含まないCT検査も診断の見落としにつながることがある。 CTディスクグラフィーは診断精度をさらに向上させることができ.適切な場合には使用することができる。Segnarbieuxらは.CTで極側方椎間板ヘルニアが疑われ.診断が困難な場合にCTディスクグラフィーが行われるべきであると提案している。 様々な画像診断法を比較検討した結果.正しい診断率は脊髄造影で12.5%.椎間板造影で37.5%.CTとCT脊髄造影の両方で50%.CT椎間板造影で93.8%とわずかであることが判明した。 しかし.Epsteinらは.CTミエログラフィーはCT単独より優れていると結論付けている。 また.椎間板ヘルニアのうち.椎間孔の外にあるものをCTで検査すると.ヘルニアになった髄核の中に空気が入っている.つまり真空現象が見られると報告する学者もいます。
5.MRI：マルチプレーンMRIは.CT検査に比べ.椎間孔の構造がよくわかり.ヘルニア核と神経根の境界が明瞭であるが.MRI画像でのヘルニア核の良好な表示は.検査方向や検査面の選択によるところが多い。 3例では.矢状面では病変が描出されず.横断面と15°-30°冠状面で描出され.15°-30°冠状面画像では椎間板ヘルニアが最も鮮明に表示されるだけでなく.神経根圧迫も正確に反映されました。 また.この学者は.太い神経根と拡張した静脈叢が.椎間孔に遊離している髄核と混同しやすいことを発見した。
理論的には.神経根の圧迫の位置と範囲を示すにはMRIがより満足できるはずですが.文献によると.この技術は高解像度CTスキャンよりも極端な外側椎間板ヘルニアの診断にはるかに使用されることが少なくなっています。 これは.MRIの矢状面の画像には椎間孔が含まれないことが多く.スキャン厚がCTスキャンより厚いためと思われます。
非外科的治療
症状が軽く.重大な神経学的徴候がない患者は.主にベッドレスト.ブレーキ.理学療法.薬物療法により非外科的治療が行われることがある。 Epsteinは.6週間の保存的治療で約10％の患者が満足のいく結果を得られると示唆している。 多くの非外科的治療の中でも.絶対安静と牽引は最も実施しやすく.安定した結果が得られる。
手術療法
極端な後側方腰椎椎間板ヘルニアの手術療法については.相反する報告があり.それぞれの治療効果を比較することは困難である。 しかし.一般的には.症例の病理学的.解剖学的特徴に応じて.最も安全で効果的な術式を選択することが望ましいとされている。
1.椎間孔：腰椎椎間板ヘルニアの手術では.後正中切開とそれに基づく椎間孔が最もよく用いられ.対応する椎体板と小関節の全体が完全に露出されるべきものです。 神経根は神経管内を上方から下方へ斜めに走行するため.上方では神経管の上に髄核が露出し.外方では神経管の下.あるいは椎間孔の外側に髄核が露出する可能性があります。 腰椎5番から仙骨1番のレベルでは神経根管が狭窄しにくく.弓状根の間隔も広いので.一般にこの方法でヘルニアの髄核をよりよく露出させることができます。 しかし.孔の外側にある髄核は露出が悪く.非直視下での摘出は（特に神経根管狭窄と併せた場合）神経根損傷を引き起こしやすいと考えられます。
2.経層間割裂：通常層間割裂を行うスペースの上方で薄板上縁と弓状峡部の一部を切除するが.小関節は残す.すなわち腰椎4番の神経根圧迫では腰椎3-4番のスペースに.腰椎5番の神経根圧迫では腰椎4-5番のスペースに切除する方法。 この方法では.中心脊柱管と神経原性開口部を同時に探索することができないため.局所的で単純な極端後外側のヘルニアにのみ適しています。
3.椎間孔切開術：神経根の圧迫部位が明確でない場合.椎間孔を神経根の方向に切断して神経根をより露出させることができ.亜全切除範囲が大きいため.腰椎固定術を同時に行うことが多い。 したがって.この手術は片側の小関節の界面からの内固定が必要な複合腰椎不安定症例にのみ適応されます。
4.亜全関節固定術：重度の神経根狭窄症では.神経根と神経節全体を明確に露出させるために亜全関節固定術が必要となることもあります。 しかし.この方法は術後に腰椎が不安定になりやすいので.変性腰椎症との組み合わせや関節亜全置換術の後に腰椎固定術を同時に行うべきと考える学者もいます。 腰椎の固定術は.若年者.高齢者を問わず.腰椎の全関節を切除したときに行うべきで.従来の後側方固定術.後体間固定術.小関節の固定術に加え.開発された単斜位インターフェース内固定具が普及しています。
5.椎弓形成術：椎弓峡の片側または両側から薄板をすべて取り除き.椎弓管内で減圧して椎間板を除去し.再び薄板を埋め込んで腰椎の安定性を回復させる方法です。 この方法は多くの利点がありますが.事故を防ぐために移植されたラミナの固定に注意を払うことが重要です。
6.側方開口術：ヘルニアが椎間孔の内側や外側にある場合.側方開口術.すなわち弓状突起の外側縁と小円窓の上側縁を切除することが可能である。 この方法の利点は.小関節の完全性が最大限に保たれることであり.横靭帯の内側部分と孔の外側開口部の靭帯は.減圧と同時に除去する必要があります。 また.腰椎の安定した構造を最大限に保存したまま神経根を十分に露出させるために.外側開口部は内側結節の除去のための層間開口部や経坐骨層間開口部と組み合わせることができます。 理論的にはこの方法は多くの利点がありますが.実際には後正中切開で椎間孔の外側の病変を露出することは難しく.視野も悪く.神経根損傷のリスクが高まることは間違いないので.解剖学的セグメントに腫瘍や奇形などの病変が組み合わさっている場合を除いて.臨床的には勧められるものではありません。
7.単純な極端な後側方椎間板ヘルニアには.パラメディカルインシジョンアプローチが用いられます。 最長筋と最長筋の間をパラメディアン切開し.小関節と横靭帯の深層面の間の極後外側に到達し.神経根を慎重に離開して椎間孔の外に突出した髄核を明らかにする方法である。 この手術の成功の鍵は.局所解剖学に精通していることです。後根神経節は通常椎間孔にあり.その遠位端で前根と後根が合流して.直後に腰部神経の後枝と前枝を形成します。 前枝は弓のすぐ尾側を斜め腹尾方向に走行し.椎間腔の表面を通過し.後枝は後背方向に走行し.内側.外側.筋枝に分かれてごく外側を貫通する。 また.椎間孔から出た神経根の外側を走る分節血管があり.その中で最も重要なのは.後腰部神経の外側枝と一緒に走っている分節動脈の終末枝である。 これらの構造物の損傷は手術中に避けなければなりません。 腰椎5番から仙骨1番のレベルに髄核ヘルニアがある場合.腸骨翼状突起の上縁を切除することにより.髄核を顕在化させることができる。 ただし.肥満の患者さんでは.露出が難しくなることも報告されています。
8.顕微鏡手術と経皮的椎間板切除術：Dardenらはparamedian切開で顕微鏡下にヘルニア髄核を切除し.この方法の利点は視界が良好で神経根損傷の危険性が低いことと考えた。 しかし.近年.この方法は事故による損傷率が高く.治療成績が悪いことが判明し.使用されなくなりました。 経皮的椎間板摘出術は適応範囲が狭いため.臨床ではあまり使用されていない。
9.前方椎間板切除術：一部の学者は経腹的腹膜外椎間板切除術を行っているが.直視下で神経根を処理できず.同時に腰椎固定術が必要なため.あまり使用されていない。
10.小関節を温存した拡大後方除圧と髄核切除：著者らは.大部分の症例が発達性腰部脊柱管狭窄症を併発しており.早期発症や罹患しやすい主な解剖学的要因となっていることから.小関節を超えて手術してはいけない髄核を切除しながら脊柱管を拡大し.小関節変形と根管狭窄があるものは関節突起の内側のみ切除すれば良いと主張しました。 ヘルニアになった髄核は.外側でも極外側でも.簡単に摘出することができます。 場合によっては.直視下で硬膜嚢を切開して髄核を摘出することもありますが.やはり一般的にはこの方法が望ましいと思われます。