遠位側腰椎椎間板ヘルニア（FLLDH）は.脱出した椎間板組織が椎間孔の外側に位置し.同順位の神経根を機械的に圧迫または炎症を起こし.腰仙痛と合わせて同順位の神経根が支配する領域の下肢に激しい放散痛を生じ.程度の差こそあれ損傷神経根により支配された領域の皮膚感覚または運動機能に障害がある疾患である。 この病気は.1974年に.激しい痛みを訴える患者さんたちによって初めて診断されました。 本疾患は.1974年にAbdullahらによって初めて報告されたもので.臨床的にはほとんど見られない腰椎椎間板ヘルニアの特殊なタイプである。 本疾患の発生率は国内外で一貫して報告されておらず.LDH全体の1～12％を占め.約30％が初診時の誤診であるとされています。 以下.本疾患の病因.病態.臨床症状.類型.治療の原則について概説する。 I. 病因・病態 極端な腰椎椎間板ヘルニアは高齢者に多く.小関節の傾きや病変部位の変性度合いが関係すると考えられる。 変性セグメントでは.FLLDHは小関節の傾きが大きい患者で発生し.椎間板のバイオメカニクスのアンバランスが生じます。 Sun Fengxiangらは.回転性体重負荷ストレスがFLLDHの主要因であるとし.その発症は主に回転性ストレスに長期間さらされることと関係があると指摘している。 極端な後側方腰椎椎間板ヘルニアの痛みは.他の椎間板ヘルニアよりも強く.これはFLLDHが神経根を刺激する炎症物質をより多く引き起こすことと関係していると思われます。 最近の国内外の文献によると.ホスホリパーゼA2.マトリックスメタロプロテアーゼ.腫瘍壊死因子などが.ミエリン損傷や軸索変性を誘発しながら神経伝導障害を引き起こし.サイトカインカスケード反応のイニシエーターとして働くことが示されており.また.内因性組織メタロプロテアーゼ（TIMP）の働きを確認する研究成果も示されています。また.内因性組織インヒビターオブメタロプロテアーゼ（TIMP）は.すべての組織で低レベルに発現し.変性した椎間板組織で発現が増加すること.MMPSとTIMPレベルのアンバランスが椎間板の変性プロセスに重要な役割を果たすことが明らかにされてきた。 近年.腰痛の原因として後根神経節（DRG）の関与が指摘されており.Harringtonらは.椎間板ヘルニアの痛みが強いほど.椎間板がDRGに近いことを示唆している。 大鳥らは動物実験により.ラットの腰椎椎間板背側部は.交感神経幹を介して上側DRGから.海綿静脈洞を介して下側DRGから感覚神経を受けることを発見している。 FLLDH患者では.脱出した髄核は神経根管と椎間孔の外側に位置し.DRGに近いため.より強い痛みを引き起こす。 臨床症状とタイプ分け 極端な外側型腰椎椎間板ヘルニアと後外側型ヘルニアでは.臨床症状が異なる。 後者は.隣の神経根の病変（例：L4-5の後外側ヘルニアがL5神経根を圧迫）がほとんどで.主に下肢後外側の痛みを伴う坐骨神経痛を呈します。 一方.FLLDHは.ほとんどがL4-5とその上の間質に発生し.この神経の神経根の圧迫（例：L4-5の後外側突出部がL5神経根を圧迫）を呈するため.臨床的には大腿神経痛や孔部神経痛として現れます。 したがって.大腿前部やふくらはぎ前内側の痛みを訴える人は.その部位の皮膚感覚.大腿四頭筋の筋力.膝腱反射.大腿神経牽引テストなどを慎重に検査する必要があります。 FLLDHは硬膜内椎間板ヘルニアに比べて発症が急で.病歴が短い傾向があります。 これらの理由から.FLLDHの患者さんは他の椎間板ヘルニアと比較して.腰痛や下肢の放散痛が強いため.放散痛や神経障害が強く.画像上の硬膜内症状と一致しない患者さんは.臨床上この疾患の可能性に注意する必要があります。 また.臨床例の研究から.FL2LDHの神経支配領域では.感覚障害よりも運動障害の発生率が有意に高く.硬膜内LDH徴候との鑑別に一定の価値があることが示されている。 本疾患の病期分類に関する文献は少ないが.Jacksonらは腰椎椎間板ヘルニアを中心型.後外側型.孔型.硬膜外型の4つに分類し.後2者を総称して極端後外側型腰椎椎間板ヘルニアと呼んでいる。 また.胡友求らによる腰椎椎間板ヘルニアの領域的位置づけによれば.ゾーン4は極外側ゾーン.すなわちヘルニア物質が側弓根を越えて到達している状態です。 現在.より一般的に用いられているのは.北医科大学の陳中強らの分類で.FLLDHを.Ia型-椎間板ヘルニアが頭側で弓状根の下縁まで変位したもの.Ib型-Ia型と後外側ヘルニアを組み合わせたもの.IIa型-極外側ヘルニアでヘルニアの頭側変位がわずかにあるもの.IIb型-IIa型と後外側ヘルニアを組み合わせたものに分類したものである。 この病期分類は.FLLDHの臨床症状の重症度や外科的治療の指針として重要である。 Ding Yuらによると.Ⅰ型は重度の腰痛と下肢痛.特に下肢の神経障害があり.ほとんどが大腿神経障害として現れます。Ⅱ型は比較的軽い臨床症状で.特にⅡa型は明らかな腰痛と下肢痛はほとんどありません。 III.FLLDHの臨床診断 極端な後側方腰椎椎間板ヘルニアの診断は.臨床症状だけには頼れません。 臨床的に重い神経根症状があり.硬膜内腰椎椎間板ヘルニアをうまく説明できず.神経局在症状が複雑な場合は.本疾患の可能性を注意喚起する必要があります。 臨床症状に頼った診断が困難な場合.画像データは必須である。 臨床的な輻湊症状が強く.CT検査で脊柱管に異常がなく（高位腰椎椎間板ヘルニアを除く）.椎間孔の内側/外側にヘルニアが確認できれば.極端な後側方腰椎椎間板ヘルニアの診断が可能です。 極端に外側の腰椎椎間板ヘルニアは上方に移動する傾向があるため.台座の下のレベルを含まないCTスキャンでは.診断が見落とされることがあります。 診断が困難な場合は.椎間板造影検査＋CT検査が有効な場合があります。 FLLDHの治療 極端な外側型椎間板ヘルニアには.保存療法と手術療法があり.順番に従来の開腹手術と低侵襲な経椎間板切除術があります。 以下は.FLLDHの治療に特化したものである。 1.保存的治療：保存的治療には鎮痛剤.神経栄養剤などの薬物療法.牽引.理学療法などが含まれます。保存的治療は鎮痛.神経浮腫の軽減.腰痛.下肢痛などの症状を緩和し.効果のない場合は手術に進むことができるシステムになっています。 2.手術療法：臨床症状が重く.画像診断が明確で.保存療法で明らかな効果がない場合.できるだけ早く手術する必要があります。 I型FLLDHでは.脱臼した髄核が椎間孔や椎間孔の外側で比較的固定されている腰部神経を直接圧迫するため.持続する激しい輻湊痛を取り除くことが難しく.保存療法は無効で.手術が最善の選択であることが多い。 手術療法には.従来の開腹手術と.低侵襲の経椎間板鏡下椎間板ヘルニア摘出術があります。 従来の開腹手術には多くの選択肢があり.最もよく使われるのは.椎間孔開放術.経椎間孔開放術.椎弓切除術.亜全摘術.椎体形成術.前方手術などです。 椎間孔開放術は最も古典的な方法ですが.術後の腰痛が強く.約2～4％の症例で椎間固定術が必要となります。 その他の最近の研究では.ラミナの半分だけを切除し.対側に3mmのカーフピンを導入して患部滑膜突起の内側1/3をノックアウトすることにより.超外側椎間板ヘルニアを顕在化させて切除する方法が紹介されています。 外側筋膜貫通アプローチ（LTM）は.正常な骨と軟部組織の構造を可能な限り保存しますが.脊柱管狭窄症や椎間板内ヘルニアを合併した症例を管理することはできません。 層間・傍脊椎複合アプローチ（CIP）が提案されていますが.高侵襲で合併症も多く.筋萎縮による術後腰痛.腰部筋機能障害.脊椎不安定症などの発生率が高く.術後の患者満足度は高くありません。 また.従来の開腹手術は.外傷が多い.出血が多い.筋肉を広範囲に剥がす.脊髄神経背側枝を損傷する可能性が高い.術後の筋線維の瘢痕化.筋萎縮.腰部筋力低下症候群が多発するというデメリットがある[18]。 したがって.現状では.FLLDHの治療における手術アプローチの選択は.患者ごとに異なり.十分な手術手技の経験と.腰椎椎間板ヘルニア部位を十分に示すための綿密な術前画像診断が必要である。 近年の研究では.従来の開腹手術とは異なり.FLLDHの低侵襲治療に焦点が当てられています。 MEDシステムは1997年にFoleyとSmithによって初めて腰椎椎間板ヘルニア患者への適用に成功した。 極端な後側方腰椎椎間板ヘルニアに対する微小内視鏡治療の手術アプローチは.基本的に従来の開腹手術と同じで.経側壁アプローチ.関節隆起部に対する経側壁アプローチ.経交差アプローチである。 後者2つのアプローチは.侵襲性が低く.脊柱管に入らず.脊柱管内の微小環境に影響を与えず.患者の回復に有益である。Bradley Kらは.脊柱管外でのディスクスコープ治療によるFLLDHの5年後の平均満足度は85％.患者の60％は症状が消失したと発表している。 この方法は.特にL5-S1の極端な後側方型椎間板ヘルニアの患者さんに適しています。 Kadir Kotilらの研究では.この手術でL5-S1後側方椎間板ヘルニアを治療し.満足度92.9％.腰椎不安定症はなかったが.1例永久麻痺が発生した。 また.この術式による二次的な硬膜裂傷や不完全切除などの合併症も文献上報告されている[33]。 これは.椎間板鏡手術が内視鏡的に行われ.視野や手術スペースが限られているため.硬膜裂傷.神経根損傷.出血の増加などの合併症が起こりやすいためである。 したがって，FLLDHにディスクスコープを使用するには，優れた外科的技術，非常に慎重な取り扱い，周辺組織の解剖学的知識，および開腹手術のある程度の経験が必要である。 その他の低侵襲手術療法としては，FLLDHに対する経皮的切除術やFLLDHに対する片側亜全関節固定術などがあるが，文献的にはあまり報告されていない。 その他の治療法：椎間板ヘルニアの治療と同様に，FLLDHに対しても経皮的レーザー椎間板減圧術とオゾン髄核焼灼術の併用，経皮的穿刺椎間板吸引とコラゲナーゼ溶解，FLLDHに対するコラゲナーゼ治療，3次元整形外科療法による圧迫仙骨神経ブロックなどであるが，これらの治療効果についてはさらなる検討が必要であろう． 以上，極外側腰椎椎間板ヘルニアは，発症率が低く，臨床診断が困難で，誤診・省略率が高く，症状が重く，治療が困難で，手術アクセスの選択肢も多いという特徴がある。 このため.臨床では極端な腰椎後外側椎間板ヘルニアに十分な注意を払い.特定の患者を分析し.正しい診断と適切な治療を選択する必要があり.極端な腰椎後外側椎間板ヘルニアを一般の椎間板ヘルニアとして扱わないことが必要である。 今後.極端な腰椎外側椎間板ヘルニアの病態をさらに研究し.より合理的なタイプ分けを行い.タイプによって異なる治療法を開発し.より低侵襲で脊椎の安定性を損なわず.ヘルニアを完全に除去して症状を改善できる.適切な手術方法を提案する必要があります。
（注