発作は高齢者に多く.中枢神経系疾患の中で第3位である。また.高齢者では隠蔽性発作が2番目のピークを迎えます。この加齢性疾患の増加や高齢化社会の進展により.高齢者の診断や治療に対する関心が高まっている。本稿では.高齢者の非急性発作性てんかんの原因.種類.脳波の診断基準について概説し.治療法について簡単に説明する。 I. 高齢者てんかんの発生と病因 高齢者てんかんの発生率は.年齢とともに徐々に増加する。60歳以上の高齢者では.急性てんかんの発生率は100/10万を超え.米国では毎年5万人の新規てんかん患者が発生しています。急性症状の発作を引き起こす中枢神経系（CNS）疾患の多くは.原因不明の発作を再発させ.高齢者におけるてんかん発症の主な原因は脳卒中と言われています。65歳以降に診断された患者様 65歳以降にてんかんを発症した患者様では.脳血管障害（33%）.変性疾患（11.7%）.CNS腫瘍（4.5%）が最も多い原因でした。日吉と八木は.てんかんの家族歴がなく50歳を過ぎててんかんを発症した患者様の半数は.原因として脳卒中または頭部外傷があったと報告しています。最近の多施設共同継続臨床試験では.新規発症てんかん患者様（60歳以上）の40％において.脳血管障害がてんかんの主要原因であることが判明しています。また.脳卒中後てんかんの発症率は4％～15％であった。脳卒中によるてんかんは.3～14年後に多く発症すると報告されていますが.多くの場合.脳血管障害後てんかんは.3ヵ月～1年後に発症します。発作は.虚血性脳卒中後よりも出血性脳卒中後に多く発生する。脳卒中後のてんかん発症の危険因子としては.大脳皮質への脳卒中の浸潤.脳卒中発症後2週間以内の発作歴.脳葉を含む血腫が挙げられます。既存の発作と脳卒中後の再発に関するいくつかの研究は.てんかんの新たな進行を予告しています。 II. 発作の種類 高齢者の発作の種類は.若年者の発作の種類とは異なります。小児と比較すると.ほとんどの高齢者は二次性全般性強直間代性発作を伴うか伴わない部分発作を有しています。複雑部分発作が最も多く（48％）.次いで単純部分発作.しばしば運動症状を伴う（13％）。全身性発作（しばしば低酸素症や変性症の既往を伴う）の発生率は.高齢者（29％）では15歳未満の小児（50％）よりもかなり低いものであった。60歳以上の高齢者てんかん患者190名（76％が50歳以前に発作を経験）を対象としたレトロスペクティブな研究では.17.4％に全般発作.76.3％に部分発作.6.3％に特定不能の発作があることが明らかにされました。 III. 診断 高齢者てんかんの正しい診断には.この年齢層のてんかん発作の症状についてあまり研究されていないため.まだ多くの困難があります。若年者のてんかんの診断や分類に極めて有用なCCTV-EEGは.高齢者では失業者が多く.社会活動に参加せず.自立して生活し.目撃者も少ないため.使用することが困難である。また.高齢者では.薬物療法や精神疾患の併存により.症状の自己説明がマスクされることがあります。さらに.CCTV-EEGモニタリングの研究では.成人部分発作患者は自分の発作に気づかないことが多い（30％）ことが明らかになった。 RamsayとPryorは.高齢の患者は非側頭葉病変てんかんであることが多いため.嗅覚幻覚.体性感覚発作.側頭葉に関連する複雑部分発作（口腔辺縁自動症.徘徊活動など）といった若年患者によくみられる発作の前兆が起こりにくいと結論付けています。高齢者では.前兆は「めまい」と表現されることが多く.てんかん発作は精神状態の変化.凝視.無反応.一時的な意識消失などと表現され.発作後の混乱は数日間に及ぶこともあるようです。60歳以上の高齢者てんかん患者53名を対象とした後方視的研究では.全般性強直間代性発作（GTCS）は少なくなり.GTCS発作が徐々に軽快する症例（20例）が見られました。また.高齢者の意識レベルの変化を伴うエピソードでは.不整脈.伝導ブロック（A発作）.血圧変動などの神経症状が出現するため.まず循環器疾患による意識消失を除外する必要があります。高齢者では.失神.TIA.一過性全般性健忘.エピソード性めまいなどの一般的な障害が発作に類似している。 どのような集団においても.患者と目撃者からの完全な病歴の陳述と.包括的かつ徹底した神経学的検査が.てんかんの臨床診断の基礎となる。一般的な補助検査としては.ルーチンの血清検査.神経画像（MRIが特に良い）.脳波検査がある。また.高齢者においては.適切な心血管検査を行うべきである。 IV. 高齢者てんかんの脳波特性 高齢者てんかんの診断における脳波の役割を論じる前に.正常脳波の加齢変化がてんかん発作の指標と誤解されることが多いため.加齢変化を理解することが重要である。 1.高齢者の脳波の良性変化 これまでの文献では.高齢者の正常なαリズムとは何かという点でより論争がある。8HZ未満の周波数を異常とする著者もいる。50歳以上では.後頭部αリズムに似た背景脳波活動が1つか2つの側頭脳領域（一般に左側を支配する領域）に見られることがあり.後頭部αリズムよりも側頭α活動の方が大きな電圧を持っている。高齢者脳波では.特に左側頭脳領域に明瞭な周期的な焦点性徐波活動が認められる。これまで.側頭葉の徐波活動は正常な加齢に伴う症状であると報告されてきた。しかし.健康な高齢者の正確なビデオ録画から収集した情報に基づくと.多くの研究がこの見解に反対しており.焦点性周期性徐波活動は正常な条件下では脳波記録のわずか1～2%を占め.アルファ活動よりもシータ活動を多く含むと指摘している。また.”single “または “only “で.ごく短い記録期間（0-1％）だけ出現する。 てんかん様波形を伴う良性脳波変化は年齢に関係なく起こりうるもので.発作傾向の指標と間違われることがある。中高年で高頻度に発生する良性亜型には.弧状スパイク.小型シャープスパイク.成人不顕性律動性脳波放射の3つがある。アーチ状スパイクは発生率が0.9％と低く.睡眠時や軽睡眠時に多く発生し.形態的にはミューリズムに類似し.前側頭部や中側頭部に両側性あるいは片側性でよく認められる。孤立性弓状スパイクは側頭葉てんかん波と間違われることが多く.弓状スパイクが孤立して発生した場合は.波を比較して系列として分析する必要がある。孤立性弓状スパイク波が一連の弓状スパイクと類似しており.その波がそれに続く徐波成分と関連せず.脳波の背景に干渉しない場合.その波はてんかんと関連せず.脳血管障害でよく見られるものである。 良性てんかん性一過性睡眠波（BETS）または良性散発性睡眠スパイク（BSSS）としても知られる小スパイク様スパイク（SSS）は.成人の眠りの浅い時期や急変しない軽睡眠時によく見られ.典型的には低電圧（50µ以下）である。 V）.短時間（50ms未満）.単相性または二相性のスパイクで.時に低電圧の徐波成分を伴い.しばしば最高値を示す。 片方の半球に発生することもあるが.脳波記録が十分長ければ両半球に発生することもある。SSSの発生率は.健常者および無症状の集団で20％～25％である。過去には.SSSは脳血管障害.失神.精神障害.その他多くの疾患と関連していると考えられていた。SSSが発作の程度と関連することを示唆するデータもある。また.SSSが発作の診断に重要でないことを示唆する脳波の報告も多くある。したがって.臨床脳波においては.SSSを側頭葉脳領域に存在するてんかん波の発行と区別することが重要である。連続した一連の記録において.SSSが同じ分布と形態を繰り返すことは稀である。深い眠りでは.SSSの頻度は減少または消失する。SSSは背景脳波活動を中断せず.徐波性リズム活動とも関連しない。 成人の不顕性律動性脳波放出（SREDA）は.患者の0.05％未満に見られるまれな波形で.主に50歳以上の成人の過呼吸時に発生するが.安静時や眠気時にも発生し.スパイク状のシータ（4-7Hz）リズムで突然始まり.40-80秒続くことが多く.広範囲に広がることがある。両側対称または片側非対称であることが多く.発作様波形と間違われることが多い。しかし.成人では不顕性律動性脳波放出は覚醒中に起こるので.脳波検査技師は患者の認知状態を検査してそれを確認することができる。広範囲に拡散する他のエピソード脳波活動とは異なり.成人の不顕性律動性脳波放射の患者は意識レベルの変化を呈さない。成人の不顕性律動性脳波放出の頻度.振幅.分布は.てんかん発作時の波形と比較してほとんど差がない。成人の不顕性律動性脳波放出は.しばしば単一リードで連続して複数回発生する。成人の不顕性律動性脳波は.発作後の典型的な背景脳波の徐変活動に続かない。 2. 高齢者の脳波におけるてんかん様放電 脳波における発作間てんかん様放電の存在は.健常者ではほとんど発生しないため.てんかんの診断を支持するものである。これまでの研究で.発作性てんかん様放電の頻度は年齢とともに減少し.生後10年間のてんかん患者の約77％に発生し.40歳以上のてんかん患者では39％に減少することが示されている。
DruryとBeydounは.レトロスペクティブな研究において.発作間てんかん様活動（IEA）に基づくてんかんの早期診断を受けた人の数は.60歳以降に診断された人の数より有意に多いことを発見した。60歳以降に発作が始まった患者様70名では.IEAを呈したのは26％（平均年齢70歳）.てんかんの既往がある患者様55名では.IEAの割合は35％（平均年齢65歳）であったといいます。てんかんの期間.IEAの原因.頻度は関連しなかった。睡眠によっててんかん様放電が始まることが多いが.脳波で記録できたのは24％にすぎず.この頻度の低下は全般発作.部分発作のいずれにも認められた。Continuous VA Collaborative Studyでは.ルーチンのEEGにおけるてんかん様活動の存在は.60歳以上の新規発症のてんかん患者では37％であり.進行性の神経疾患（認知症や原発性脳腫瘍を含む）を持つ患者は除外されていた。携帯型デジタル脳波記録は.記録時間が大幅に長いため.これらの集団における脳波の診断率を大幅に向上させることができる。従来の脳波検査でてんかん様活動が検出されない場合でも.発作症状を示す高齢者ではてんかんの診断を考慮する必要がある。 長時間モニタリングが可能な携帯型あるいはCCTV-EEGは.高齢者におけるてんかんの診断を決定するための貴重な診断ツールである。また.このモニタリング装置は.他の治療薬やAEDSの適用によって引き起こされる精神異常を特定するためにも使用される。小発作を伴う意識変容を有すると考えられる60歳以上の患者17例を対象としたレトロスペクティブな解析では.11例にてんかん事象がなく.10例に治療薬や精神異常による発作が認められ.脳血管障害（3）.偽発作（3）.複合片頭痛（1）.低血圧（1）.失神（1）.全身感染（1）.アジソン病（1例）などが挙げられました。 Lancmanらは.60歳以上の患者20人を対象に.CCTV-EEGモニタリングの適用を検討した。患者は診断群と特性群に分けられた。診断群では.9名がルーチンにてんかんと診断され.CCTV-EEGが有用であったのは7例で.ほとんどがてんかん発作を伴わないものであったが.閉塞性睡眠時無呼吸症候群が2例.心因性発作が2例.痙攣性失神が1例.てんかんと診断されてAED投与を開始した2例があった。また.CCTV-EEGモニタリングが有効で.治療と管理の指針となった患者も4名いた。5例は複雑部分発作として記録され.そのうち4例は発作の既往はあるが精神疾患に関連した臨床事象を有していた。このモニタリングにより5例の診断が確定し.AEDの適用と調整が開始された。残りの10名では.診断確定前にAEDを適用していた8名がてんかんから除外されたため.より適切な治療方針を見出すためにAEDの投与を中止しました。その他の診断名としては.正常圧水頭症.うつ病.原発性脳腫瘍.心不全などがあった。CCTV-EEGモニタリングは高齢者集団において有用であるが.現状では使用頻度が低すぎるため.原因不明の小発作を有する患者に対してルーチンに使用すべきであるというのが全著者の一致した意見であった。 V. 高齢者てんかんの治療 薬物療法は.依然として再発予防の基本である。成人におけるAEDの効果や耐性と比較すると.高齢者ではAED治療を継続することが難しく.ジスキネジア.振戦.視覚障害.鎮静作用などが共通の欠点として挙げられます。また.この年齢では他の疾患による多剤併用が非常に多いため.一部の薬物間の相互作用も治療の障壁となります。また.加齢に伴う生理的変化や疾患によるAEDの吸収・分布・代謝・排泄の変化も.AEDを適用した場合に若年者と効果が異なる原因となることがある。血中濃度モニタリング.特にタンパク結合性の高いAEDの遊離血中濃度は.若年者の薬物療法の範囲にはあまり関係のない高齢者の薬物療法のレベルを調整する上で非常に有用である。薬理学的相互作用に加え.薬力学的な薬物間相互作用も考慮する必要がある。高齢者のてんかん治療における新規AEDの使用について十分に評価できる大規模なサンプルを用いた研究はない。Ramsayは.薬理学的および薬力学的なメリットから.高齢者てんかん患者にはGBP.LTG.TGBを早期に適用すべきと考えている。Faughtは.CBZ.VPA.GBP.LTGが高齢者のAED治療における最良の選択肢であると考えている。高齢者てんかんの治療に関するVAの連続した共同研究では.60歳を超える新規発症のてんかん患者に対してCBZ.GBP.LTGを推奨し.さらに手術や迷走神経刺激などのいくつかの代替療法も推奨しているが.これらの治療法は高齢者では深く検討されていない。いくつかの研究では.高齢の患者さんでは.記憶力やIQの低下を伴うことなく.外科的治療がより効果的であることが示されています。 VI. まとめ 高齢者ではてんかんの有病率が高く.高齢者におけるてんかんの新規発症の最も一般的な原因は脳卒中である。高齢者のてんかん発作は若年者とは異なり.また他の薬剤による発作とも区別する必要がある。てんかんの診断には脳波が重要であり.発作間期のてんかん様異常放電は若年者と比較して高い。長期間の脳波モニタリングは.てんかんの診断の確立.非てんかん性原因の除外.治療の指針として非常に有用である。高齢者のてんかん発症率が高いこと.また.高齢化社会が急速に進んでいることから.最適かつ効果的な治療法に関する研究が求められています。