甲状腺結節はよく見られるもので.触診での発見率は3％～7％.高率超音波の助けを借りると20％～76％にもなります1。ほとんどの良性結節は.特に治療せずに経過観察が可能です。残りの甲状腺結節は.局所の圧迫症状.効果のない内科治療と組み合わせた甲状腺機能亢進症.後胸部または縦隔腫瘍.悪性の素因.甲状腺がんの危険因子が複合したものと思われます。 近年.低侵襲技術の発展に伴い.ラジオ波焼灼術（RFA）.マイクロ波焼灼術（MWA）.レーザー焼灼術（LA）などの超音波ガイド下経皮的熱焼灼術が行われています。甲状腺結節の治療において.ラジオ波焼灼術（RFA）.マイクロ波焼灼術（MWA）.レーザー焼灼術（LA）の使用が増加しています。 良性甲状腺結節に対する非外科的治療の選択肢として.超音波ガイド下経皮的熱焼灼術の有効性と安全性が実証されており.2012年の韓国甲状腺放射線学会執行委員会の合意や最近の甲状腺結節のラジオ波焼灼に関するイタリアのコンセンサスでは.手術可能な原発甲状腺がんに対する本手法の使用は反対されています。 近年.国内外の一部の臨床家が甲状腺腫瘍の初期治療における超音波ガイド下経皮的熱焼灼術の適用を模索しており.関連する臨床研究の報告は少ない。 そこで.2015年10～11月に入院した超音波ガイド下経皮的熱焼灼術により治療した甲状腺原発癌2例の報告と関連文献を検討し.臨床家の参考となる関連体験を整理した。 筆者は.記録が完全に残っている論文として.表1に示すように.英語論文6件.中国語論文1件の計7件を確認し.そのうち2件は論文.残りの5件は症例報告とした。 先行研究の報告と本論文の2件を合わせると.穿刺細胞病理で濾胞性腫瘍を認めた1例.6例の計40例を解析対象とした。 Thy3結節（濾胞性病変または濾胞性腫瘍）8.甲状腺髄様癌（MTC）1例.残りの32例は甲状腺乳頭癌（PTC）で.熱焼灼後に手術した計12例で病理組織学的結果が得られています。 病理組織学的結果は全12例で.40例中37例が片側性病変.残り3例が両側性病変であった。 病理組織学的な確認では.熱焼灼後の腫瘍残存は9例で.1例は濾胞性腫瘍.1例は濾胞性癌.1例はMTC.残り6例はPTCで.腫瘍残存率は20.9％（9 43）.腫瘍径＞25pxの病変の残存率は55.6％（59）で.腫瘍径＜25pxの病変の残存率は11.8％（434）であった 一元回帰分析により.腫瘍残存の危険因子として腫瘍径25px以上（OR=9.38.95%CI：1.75-50.22.p=0.009）.多病巣（OR=6.00.95%CI：1.12-32.14.p=0.036）などが挙げられた（表2参照）。 頸部リンパ節へのがん転移は.手術した患者のうち5例に発生し.そのうち5例はリンパ節転移の有無について文献に記載がなく.残りの2例はがん転移がなく.転移の残存率は41.7％でした（512例）。 4.考察 2012年.韓国甲状腺放射線学会執行委員会の専門家は.ラジオ波焼灼術は良性の甲状腺結節と手術不能な再発甲状腺癌の治療に使用できるが.濾胞性新生物（FN）や原発性甲状腺癌には推奨されないというコンセンサスを得た6。 コンセンサスでは.高周波焼灼術は.一定の適応を満たす良性甲状腺結節と.手術が禁忌でI131療法が無効な再発甲状腺癌に推奨されるが.濾胞性新生物や原発甲状腺癌は高周波焼灼術の適応ではないとされている7。超音波誘導経皮熱切断は.リアルタイム超音波モニタリング下で穿刺装置によって局所病変の熱凝固と壊死を生じ.新しい最小侵襲治療法として.以下に応じて行われる。 甲状腺結節の縮小.結節に関連する症状の緩和.外科的外傷の回避に有効であることから.4, 5国際的にいくつかの臨床センター.特に韓国とイタリアで良性の固形結節の治療に使用されています6。2012年に韓国で甲状腺結節のラジオ波焼灼術に関するコンセンサスが発表されました。 6.推奨される適応症は以下の通り：1 良性甲状腺結節で.（1）頸部痛や不快感.呼吸困難.異物感.咳などの局所症状を呈する（0～10のビジュアルアナログスケールで患者が自己評価）.（2）外観に影響（外観自己評価点：1.腫瘤を触知しない.2.触知しても外観に影響しない.3.飲み込むときに外観に影響する.4.外観に影響を与える）。 また.濾胞性甲状腺腫瘍と原発性甲状腺癌に対しては.ラジオ波焼灼療法は推奨されないことが示唆された。 これに基づき.2015年6月にGarberoglio Rら7は.甲状腺結節のラジオ波焼灼術の適応に関するイタリア語版を発表し.以下のように書かれている：1 絶対的適応：（1）局所症状を呈するか外観に影響を及ぼす非機能性良性結節（体積20ml以上）で.手術が禁忌または拒否される場合.（2）自律性機能性結節で甲状腺機能亢進症または潜在性機能亢進症があって手術する場合 (3)手術不能で放射性ヨードが無効な再発甲状腺癌の緩和治療2 相対的適応（賛成多数）：早期に局所違和感を覚え.急速に増大する非機能性良性結節（体積20ml以下）3 相対的適応（賛成少数）：局所症状改善のための自立性機能性甲状腺結節（体積20ml以上）への低線量放射性ヨード治療併用4 禁忌：(1)嚢胞性甲状腺結節は経皮的エタノール注入が望ましい.(2)原発性甲状腺がんや濾胞性腫瘍は手術が標準的治療法である。 現在.中国では甲状腺結節の治療に関する標準的な見解がなく.一部の医師は良性結節のほか.原発性甲状腺がんの治療として熱焼灼を実施しています。 利用可能な研究に基づいて.私は原発性甲状腺癌に対する熱焼灼の使用はまだ成熟しておらず.以下の問題を考慮する必要があると思います：1． しかし.臓器の特性や周辺組織との関係が異なるため.このツールを甲状腺がんの治療で完全に再現することはできません。 例えば.現在多くの治療研究が行われている原発性肝がんの場合.RFAのエネルギー範囲は腫瘍の縁全体をカバーするか.安全マージン（5～10mm）を設ける必要があり.周辺臓器や大血管との関係が深い病巣には適応を限定したり.特別な隔離措置を施す必要があります。 甲状腺は肝臓や腎臓とは大きさが大きく異なり.また.周囲には気管.喉頭逆流.動脈.頭頂腺などがあり.これらの組織や臓器に近接しているため.安全マージンの確立は厳しく制限されます。 この安全マージンを考慮した上でオペレーターが手術を行えば.重大な手術の合併症が発生するのは必然です。 第二に.甲状腺乳頭癌は多病巣性であるため.一方では残存病巣の可能性が高く.他方では多病巣の切除を繰り返すと合併症が増加する可能性が高い。 アブレーションの合併症を抑制するためには.単発出力と安全率を下げることが合理的な選択であり.良性結節では結節が縮小すれば治療目的は達成されるが.甲状腺がん撲滅の観点からは.残存のリスクは避けることができない。 筆者が報告した2例では，熱焼灼治療が不完全であったため，病巣が残存した。 利用可能な症例報告を検討すると，熱焼灼後の腫瘍残存率は20.9％と高く，25px以上の結節はすべて残存，25px以下の結節は14.3％であることがわかった。 また.腫瘍の切除が残存している症例があることも指摘した。 また.乳頭癌に対するラジオ波焼灼術の安全性を報告した文献もあるが.文献に記載されている経過観察例は倫理的記述がなく.経過観察期間も3～18ヶ月と短く.甲状腺癌の転移の再発を判断するには程遠いことを指摘した。 第二に.頸部リンパ節への転移を有する甲状腺癌の治療において.熱焼灼には重大な欠点がある。 疑わしい転移リンパ節を超音波で検出し.穿刺で確認してから治療することが報告されている10。 第一に.甲状腺乳頭癌の転移部位は頸部VI領域に多く.前喉頭.気管前面.気管食道溝にそのリンパ節は分布し.そのうち気管食道溝のリンパ節転移は切除では治せないことだ 甲状腺乳頭癌における臨床的陰性の頸部リンパ節転移（cN0）の発生率は.25%から63.83%である12。 さらに.頸部リンパ節の分布とドレナージの特徴から.頸部リンパ節転移の治療では.外科的治療は局所リンパ節郭清を重視し.上咽頭癌などの放射線治療感受性頭頸部腫瘍でも.放射線治療はリンパ節の分布とドレナージをカバーする照射野に焦点を当てる必要があるとされている22。 文献のレトロスペクティブな分析によると.頸部リンパ節癌の転移は.熱焼灼術を受けた12人の患者のうち5人に発生し.その発生率は41.7％であることがわかった。 第三に.濾胞癌は主に腫瘍外皮と血管浸潤を特徴とし.甲状腺乳頭癌よりも侵攻性が高く.遠隔転移の発生率が高く.熱切除法はこのタイプの腫瘍の管理には適していないことである。 細針吸引細胞診による濾胞性腫瘍の悪性率は15～30％です13。2015年米国甲状腺学会（ATA）の成人甲状腺結節および分化型甲状腺癌の管理に関するガイドライン14では.濾胞性腫瘍または疑わしい濾胞性腫瘍は分子検査なしで治療してもよい.あるいは分子検査を利用できない場合であると記載されています。 Dobrinja Cら15 は，穿刺細胞病理で Thy3 結節に対する第一選択治療としてRFAを使用すべきでないことを確認し，彼らの研究では，RFAで治療した Thy3 結節患者6名のうち2名が，追跡期間中に病変が拡大したために手術を受け，いずれも悪性であることが確認された。 Lee CUら16名は.穿刺時に濾胞性腫瘍を認め.RFAによる治療を2回行い.その後2年間経過観察したところ.元の病変が再発し.広頚筋に新たな腫瘤を認めた症例を報告している。 肝細胞癌のRFA治療の研究では.不完全なRFAは残存腫瘍細胞の進化を加速し.腫瘍の再成長をもたらすことが示されている17 Park KWら18は.手術不能な再発甲状腺癌のRFA治療後の腫瘍の再成長を報告している。 これを確認するためには.さらなる研究が必要です。 熱焼灼療法を行った原発性甲状腺がんは.残存がんやリンパ節転移のリスクが高く.手術可能な原発性甲状腺がんや濾胞性腫瘍に対してルーチン治療として行うことはできません。